Beste Behandlung für intercostal Muskelschmerzen

Beste Behandlung für intercostal Muskelschmerzen

Beste Behandlung für intercostal Muskelschmerzen

Hinweis aus der Nationalen-Richtlinie Abrechnungsstelle. Diese richtlinie verweist auf ein Medikament (en), für sterben Wichtige überarbeitet regulatorischen und / oder Warnhinweise Wurde veröffentlicht.

  • 22, März 2016 – Opioid Schmerzmittel: Die US-Food and Drug Administration (FDA) warnt über Mehrere Sicherheitsfragen mit der Ganzen Klasse von Opioid-Schmerzmittel. Diese Sicherheitsrisiken Sind potenziell schädlichen Wechselwirkungen mit zahlreichen anderen medikamenten, Probleme mit den Nebennieren und vermindertes sexuelles Verlangen Hormonspiegel. Sie fordern Änderungen ein den Etiketten aller Opioide über diese Risiken zu warnen.
  • Priorität auf verfügbaren systematischen Übersichtsarbeiten in der Literatursuche platziert.
  • Alle bestehenden Klasse A (randomisierte kontrollierte Studien [RCT]) Studien gerechnet gerechnet wurden als hochwertige Beweis angesehen, es sei denn Durch Eine Arbeitsgruppenmitglied anders Informationen Informationen angegeben.
  • Alle bestehenden Klasse B, C und D Studien gerechnet gerechnet wurden als minderwertige Beweis angesehen, es sei denn Durch Eine Arbeitsgruppenmitglied anders Informationen Informationen angegeben.
  • Alle bestehenden Klasse M und R-Studien Werden Durch Studiendesign identifiziert im Vergleich zu Einer Qualität der Evidenz zuweisen. Siehe Fußgängerübergang zwischen ICSI Evidence Grading-Systems und GRADE (siehe weiter unten in der "Begriffsbestimmungen" Abschnitt).
  • Alle neuen Literatur, sterben von der Arbeitsgruppe für diese Überarbeitung berücksichtigt Wurde GRADE Methodik MIT bewertet.

Klasse von Beweismitteln (niedrige Qualität, mäßige Qualität, Qualität, Meta-Analyse, Systematischer Review, Entscheidungsanalyse, Kostenwirksamkeitsanalyse, Leitlinie und Referenz) Definitionen Sind am Ende der bereitgestellten "Wichtige Empfehlungen" Feld.

  • Beim ersten Kontakt MIT DEM Gesundheitssystem, Müssen Hochrisikopatienten schnell und in Einer Notaufnahme Gesetz über die 911-Systems bezeichnet identifiziert Werden. (Anmerkungen # 1, 2, 4, 5, 6; Ziel # 1 )
  • Patienten, Derens Schmerzen in der Brust symptome Deuten auf schwere Erkrankung benötigen Sofortige beurteilung in Einems überwachten Bereich und Frühen Therapie Eine Sofortige Elektrokardiogramm (EKG), intravenöser zugang, Sauerstoff, Aspirin und andere geeignete medizinische Therapien umfassen. (Anmerkungen # 20 und 30; Ziele # 1 und 3 )
  • Triage und Behandlung von Patienten mit Schmerzen in der Brust und instabile Angina pectoris sollte Auf einer validierten Risikobewertungssystem und klinische Befunde basieren. (Anmerkung # 39 )
  • Patienten mit niedrigem Risiko symptome könnten als ambulante Patienten ausgewertet. (Anmerkungen 39 #, 49, 50 )
  • Die Thrombolyse für ST-Hebung, Myokardinfarkt (MI) oder Linksschenkelblock (LSB) sollte Innerhalb von 90 Minuten nach der Ankunft durchgeführt Werden, Innerhalb von 30 bis 60 Minuten nach der Ankunft, oder angiogram / primären perkutanen Koronarintervention (PCI) eingeleitet Werden sollte ein Ziel von Weniger als 60 Minuten. Hochrisiko-Patienten sterben ursprünglich bei Nicht-PCI-fähige Einrichtungen Behandelt, sterben nicht für PCI Innerhalb von 90 Minuten übertragen Werden Sollen Thrombolyse, gefolgt von so-bald-as-möglichen Wechsel in Eine PCI-fähige Anlage erhalten. (Anmerkungen # 54, 55, 58, 59, 60, 61; Ziel # 2 )
  • Empfehlen verwendung der folgenden Medikamente: P2Y12-Inhibitor und Aspirin (oder P2Y12-Inhibitor allein, WENN Aspirin allergisch) bei Eintritt. Vermeiden Sie P2Y12-Inhibitor, Wenn Der Herzchirurgie Erwartet Wird. Verwenden Betablockern, wann immer und Möglich / oder Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer / Angiotensin-Rezeptorblocker bei 24 Stunden ,, ideal stabil, Nitrat (WENN Informationen Informationen angegeben) und Statine, wann immer Möglich. (Anmerkungen # 22, 65, 67; Ziel # 3 )
  • Empfehlen nutzung der kardiologischen Rehabilitation. (Anmerkungen 76 #, 78 )

Schmerzen in der Brust-Screening-Algorithmus Anmerkungen

  1. Erstkontakt mit Beschwerde "Chest Pain / Discomfort" in Person oder per Telefon

Erstpräsentation kann persönlich oder am Telefon sein, usw.

Brust. Ober Bauch, Brust, oberer Rücken, Hals, Kiefer, Schultern, Oberarme

Schmerz. "Beschwerden" oder andere Missempfindungen Wie "Gas," "Verdauungsstörungen," "Fülle," "Druck," "Dichtheit," Oder "Schwere" [Low Quality Evidence]

  1. Erstbewertung Durch Triage Gibt Erhöhte Gefahr?

    Triage sollten sterben Patienten mit verdächtigen Symptomen vorwärts Bewegen (vor Allem Diabetiker und mittleren Alters oder älter) zur sofortigen EKG und prompt Kliniker beurteilung (mit beschleunigter Herzenzyme fällt zutreffend). Triage Mitarbeiter systematisch geschult Werden sollten, Schmerzen in der Brust und Herz-Kreislauf Risikoindikatoren zu Erkennen.

    Rezeption und andere Mitarbeiter sollten alle Beschwerden über Schmerzen in der Brust und Atemnot Personal zur weiteren Auswertung zu bringen Medizinisches, vor Allem, WENN:

    • Patient Wird zur Zeit mit Symptomen der
    • Interviewer Spurt nicht
    • Symptome für Weniger als acht Wochen anwesend gewesen (oder immer schlimmer)
    • Patient fühlt Sich der Schmerz Krieg zumindest Moderat
    • Andere symptome der Krankheit vorhanden Sind (zum beispiel Atemnot, Schwäche, Schwitzen, Übelkeit)
    • Patient Fördert Eine Sofortige möglichkeit, sterben symptome, MIT medizinischem Personal zu diskutieren sterben
    • [Low Quality Evidence]

    1. Kurze Screening Geschichte von medizinischem Personal

      Angina pectoris, Typische Angina pectoris, atypischen Angina pectoris, atypische Schmerzen in der Brust, und nicht-kardialen Schmerzen in der Brust Angebote Angebote sind nicht einheitlich und in Definiert der Medizinischen Praxis eingesetzt. Manchmal Werden Sie verwendet, um ein Symptomkomplex zu beschreiben; zu anderen Zeiten Werden Sie verwendet, um Eine Ätiologie zu beschreiben. Für sterben Begünstigte Begünstigte Zwecke dieser richtlinie Werden folgende Definitionen verwendet sterben Brust sterben des Patienten Schmerzen oder Beschwerden als Symptom komplex und nicht Eine Ätiologie zu kategorisieren:

      Atypische Angina pectoris — Schmerzen oder Beschwerden, zwei der drei aufgeführten Funktionen sterben für typischen Angina pectoris Hut sterben.

      Nonanginal Schmerzen in der Brust — Schmerzen oder Beschwerden, Die Eine oder keine der drei aufgeführten Merkmale für Typische Angina aufweist.

      Es sollte betont Werden, dass Patienten mit Brustschmerzen nonanginal noch mit Einems Risiko für Akuten Myokardinfarkt (AMI) oder ACS sein Kann. Mehrere schwere Krankheiten Sind in der Differentialdiagnose von Schmerzen in der Brust Enthalten. Die Bewertung dieser Krankheiten erfordert Büro oder Notaufnahme Auswertung. Die Erste Telefongespräch Wird Auf die Bestimmung des Zeitpunkts und sterben Lage des Anfangs Büro oder Notaufnahme Auswertung beschränkt.

      • Schwere oder andauernden Schmerz
      • Schmerz Dauer von 20 Minuten oder mehr
      • Neue Schmerzen in Ruhe oder bei minimaler aktivität
      • Schwere Dyspnoe
      • VERLUST des Bewusstseins
      • Der Interviewer kann sein / ihr Ermessen in BEZUG auf sterben notwendigkeit zur weiteren Geschichte für solche symptome zu erhalten oder zu Einems Arzt zu verweisen.

        Alle Patienten Mit Hohem Risiko Schmerzen in der Brust symptome sollten auf Die richtige verwendung von 911 angewiesen Werden.

        Der Interviewer muss sein Urteil Verwenden. Von diesem Leitfaden Konzentriert Sich auf ernsthafte Beschwerden, dass sterben Interviewer fühlt Eine schwere Krankheit Kann bedeuten. Schmerzen in der Brust, sterben nicht ein hohes Risiko bei der beurteilung des Interviewers (zum beispiel Eine junge Person mit Brustwandschmerzen) ist, Kann im Büro ausgewertet Werden.

        Teach medizinische Triage Personal in geeigneter Weise sterben Kurzen Screening-Geschichte Führen.

      1. High-Risk Symptom (en), STERBEN Innerhalb Letzten Zwei Tage

        Patienten, sterben Mit Hohem Risiko Symptom gehabt HaBen (n) in den vergangenen Auf dem Zwei Tagen Höchsten Risiko und sollte das 911-Systems eingeben. Der Interviewer Kann sterben notwendigkeit für Krankentransport und Büro oder Notaufnahme für Patienten Auswertung richten, Stunden oder Tage nach vorübergehende symptome Entschlossenheit nennen sterben.

      1. High-Risk Symptom (en), sterben zwischen drei Tage und Zwei Wochen

        Patienten, sterben mit Hohem Risiko Symptom hatte (n) in den vergangenen Zwei Wochen, Aber nicht sterben vorherigen 2 Tage sicher Entweder in Einems entsprechend ausgerüsteten Büro oder der Notaufnahme (ED) ausgewertet Werden Können.

        Notfall-Intervention Algorithmus Anmerkungen

      1. Krankentransport zu Emergency Department; Erhalten Elektrokardiogramm Unterwegs, ideal in der Lage; Aspirin, WENN Möglich

      Ein Patient klagt über Schmerzen in der Brust suggestiv schwerer Ätiologie sollte über Ambulanz mit fortgeschrittenem Herzlebenserhaltungsfunktionen transportiert Werden, ob er / sie von zu Hause aus oder Ambulanz in sterben Notaufnahme transportiert Werd.

      Patienten, sterben kritisch kranken oder instabil Sind, sollten Lage ist, Eine Herzkatheteruntersuchung und Herzchirurgie in ein Krankenhaus gebracht Werden, es sei denn, stirbt zu übermäßigen Transportzeit Führen Würde. Die Pläne für sterben Triage Eines kritisch kranken Patienten zu Einems tertiären Pflegeeinrichtung sollte Teil Jeder Gemeinde Krankenhausplan sein.

      Wenn Ein Patient in Klinik oder Arztpraxis Einer klagt über Schmerzen in der Brust Krieg Auf eine ernsthafte Erkrankung zu Sehen ist, Patient Muss der so schnell wie möglich mind Geist in sterben Notaufnahme transportiert Werden. Versuche, sollte den Patienten zu stabilisieren, gut so wie möglich mind Vor dem Transport Geist durchgeführt Werden. Der überweisende Arzt Durcheinander den Empfang Arzt anrufen und auf Die aktuelle Krankheit betreffen Kopien aller Unterlagen senden Medizinischen [Low Quality Evidence]. [Richtlinie] .

      1. Bei der Ankunft in Notaufnahme, sofort Auf dem Monitor-Sauerstoff, IV Freier Freier-Zugang, kardiale Marker, bewegliche Chest X-Ray
        • Kardiale Marker, Wie Troponin I oder T sollte bei der Ankunft ausgewertet Werden [Low Quality Evidence] .
        • Bei der Ankunft in der Notaufnahme, sollte sofort ein EKG erhalten Werden, WENN noch nicht geschehen. Eine Initialdosis von 324 mg Aspirin sollte, vorzugsweise gekaut gegeben Werden ,, ideal für nicht Vor dem Krankenhaus erhalten HABEN (Schmackhaftigkeit, betrachten vier 81 mg Kautabletten verwendet Werd). Sauerstoff sollte über Eine Nasenkanüle, Herzüberwachung eingeleitet und den behandelnden Arzt begonnen Werden gefordert.

          Die Notaufnahme Arzt sollte in sterben dringend Bett des Patienten aufgerufen Werden. Bei der Ankunft sollte der Arzt Eine kurze erste Einschätzung basiert auf Vitals, kurze historische Informationen und Körperliche Untersuchung durchführen. Stabilisierung Therapie Institution der (einschließlich Kautable Aspirin, Nitroglyzerin und Morphium für Verdächtige Angina pectoris) in der Anamnese oder Körperliche Abschluss angemessen ist und oft auf Waren of this Ebene erforderlich Wir Wir.

          Die verwendung von Troponin Kanns diagnostische Herausforderungen in Untergruppen von Patienten, wo sie chronisch erhöht oder Werden Kann, Wenn Die anfängliche Troponin maßnahme und eine nachfolgende maßnahme Sowohl reflektieren winzige Erhebungen des Biomarkers in der Einstellung von nicht-ischämischen Herzerkrankungen. Wie bei anderen Jedem Diagnostischen Test Ist Interpretation Die Eines abnormen Serum Troponin abhängig von der Klinischen Situation, der in der myokardialen verletzung aufgetreten. Es ist Angebracht, Serielle Troponin-Werte bei der Ankunft und nach mindestens drei Stunden Beobachtung zu messen. Eine Diagnose der ACS Kanns festgestellt Werden, sterben, ideal für Änderung in Troponin-Wert ist von bedeutung in der entsprechenden Klinischen Umfeld. Wesentliche Veränderungen in der Regel ein Zweites Troponin Grösser als STERBEN 99. Perzentile betrachtet [Low Quality Evidence] .

          Andere diagnostische Tests Wie Gehirn natriuretischen Peptid und Röntgen-Thorax Kanns Wert für Patienten Auswertung hinzuzufügen Höhle.

          [Low Quality Evidence]. [Richtlinie]

        1. Elektrokardiogramm Positiver Amt für ST-Segment Elevation?

          Die Erkennung der koronaren Herzkrankheit und Bewertung ihrer Schwere nicht ausreichend ohne EKG durchgeführt Werden Kann. Die frühe Leistung Eines EKG-Anschluss der Ankunft in der Notaufnahme ist DAHER von entscheidender bedeutung. Wenn Patienten HaBen neue oder Typische Schmerzen in der Brust Vermutlich neue ST-Strecken-Hebung von mehr als 1 mm in Zwei oder mehr aufeinanderfolgende Schenkel Führt, oder gleich 2 mm oder mehr in den präkordialen Ableitungen, sollten sie in betracht gezogen Werden AMI Zu haben . Patienten mit Neuen oder Vermutlich neue LSB sollte ähnlich Wie Die MIT-ST-Strecken-Hebung Behandelt Werden. Obwohl einige Patienten mit LSB Beweisen nicht AMI HABEN, Wird Eine thrombolytische Therapie von Patienten mit LSB dennoch mit Einer Verringerung der Patienten Mortalität assoziiert.

          Große Studien stellen hohe positive prädiktive Wert der Neuen ST-Strecken-Hebung, Sterben für den Eintritt in Eine Reihe von sehr Grossen Klinischen Studien anschließend Wurde sterben verwendet [Hohe Qualität Evidence] .

          Die Sterblichkeit Nutzen der Akuten thrombolytischen Reperfusionstherapie Hut bei solchen Patienten fest etabliert. Die gesammelten Daten aus den zur verfügung stehenden Grossen Studien HaBen Auch gezeigt, dass Patienten mit LSB Eine signifikante Reduktion der Mortalität im zusammenhang mit Thrombolyse HABEN [Hohe Qualität Evidence] .

          Es sollte Erkannt Werden, dass nicht alle Patienten mit Linksschenkelblock tatsächlich MI HABEN. Ihre scheinbare Sterblichkeit vorteil mit Thrombolyse Spiegelt sterben sehr hohes Risiko für den Patienten mit LSB, sterben ein Akutes Infarkt tun HABEN [Low Quality Evidence] .

          Unabhängig von ST-Hebung, sollten früh Kardiologie Beratung.

          • Sofort Behandlung Aspirin oder P2Y12-Inhibitor Dosis und Sauerstoff zu Sättigungen HALTEN gt MIT; 90% und Patienten in Einems überwachten Bereich der Notaufnahme HALTEN, weh Pflegeinterventionen abgeschlossen Werden Kann Kritischen.
          • Therapie Amt für AMI ist das Thema von mehreren Grossen randomisierten Studien, viele mit Einems primären Endpunkt der Patientensterblichkeit gewesen. Ärzte für Patienten mit AMI Pflege sollte mit der zur verfügung stehenden endgültigen Beweise vertraut sein.

            [Richtlinie]. [Hohe Qualität Evidence]. [Meta-Analyse]. [Low Quality Evidence]

            Für STEMI und primären PCI, Eine Beladungsdosis Eines P2Y12-Inhibitoren sollte so schnell wie möglich mind Geist oder Vor dem PCI gegeben. *

            Für STEMI-Patienten nicht-primären PCI unterziehen, sterben Werden folgende Therapien empfohlen:

            • Wenn Der Patient Fibrinolyse und Wurde gegeben Clopidogrel erhalten hat, Clopidogrel sollte der P2Y12-Inhibitor der Wahl fortgesetzt Werden.
            • Wenn Der Patient Fibrinolyse ohne P2Y12-Inhibitor erhalten, sollte Eine Anfangsdosis von Clopidogrel als P2Y12-Inhibitor der Wahl gegeben Werden.
            • Wenn Der Patient nicht Fibrinolyse erhalten, Entweder Eine Initialdosis von Clopidogrel oder Ticagrelor gegeben Werden sollte, oder Wenn Die koronare Anatomie Bekannt ist und PCI geplant ist, sollte Eine Anfangsdosis von Prasugrel sofort gegeben Werden und bis spätestens Eine Stunde nach PCI.

            * Prasugrel ist bei Patienten mit Einer Vorgeschichte von Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA), verwendet oder sterben Werden empfohlen Sind gt; 75 JAHREN aufgrund der erhöhten Blutungsrisiko außer in Situationen mit Hohem Risiko (Diabetes mellitus oder vor MI Geschichte).

            Wenn Patienten Revaskularisation und ein Koronararterien-Bypass (CABG) der erfordert geplant ist, SIEBEN empfiehlt ES Sich für mindestens fünf Tage und Prasugrel für mindestens Tage der Einnahme von Clopidogrel und Ticagrelor einzubehalten, WENN Möglich, das Risiko von Über Blutungen zu verringern.

            • Warnen, verminderte Wirksamkeit bei Patienten, sterben schlechte Metabolisierer von Clopidogrel – schlechte Metabolisierer nicht EFFEKTIV Clopidogrel in seine aktive Formular im Körper umwandeln.
            • Informieren Fachkräfte des Gesundheitswesens, STERBEN Tests zur verfügung Stehen genetische unterschiede in CYP2C19-Funktion zu identifizieren.
            • Beratung Fachkräfte des Gesundheitswesens verwendung von Ande Anti-Thrombozyten-Medikamente oder alternative Dosierungsstrategien für Clopidogrel bei Patienten als schlechte Metabolisierer identifiziert zu betrachten.

            In STEMI-Patienten sollten Primäre PCI, intravenös UFH laufen, Bevor Gestartet und fuhr fort, während therapeutische aktivierte Gerinnungszeit (ACT) zu halten Niveau. Bivalirudin Kanns Eine alternative Antikoagulans während der PCI, vor Allem, ein Wenn Der Patient hohes Risiko für Blutungen [Low Quality Evidence] .

            Daten Unterstützt verwendung von NMH oder den Xa-Hemmer Fondaparinux als Alternativen zur intravenösen UFH sterben.

            Enoxaparin sollte mit Vorsicht bei Patienten MIT Niereninsuffizienz eingesetzt Werden.

            Patienten, sterben von UFH zu Enoxaparin oder umgekehrt zum zeitpunkt der Befassung tertiären Pflegeeinrichtungen gerechnet gerechnet wurden Unerwünschte EREIGNISSE zu erhöhen. DAHER starten und den Patienten auf ein Einziges Medikament kontinuierlich während der Übertragung Nach Nach und Behandlung bei BEZUG und Vermittlungseinrichtungen pflegen [Hohe Qualität Evidence] .

            Fondaparinux, ein selektiver Xa-Inhibitor, kann verwendet Werden ebenfalls. Wartung_BA mit Fondaparinux sollte mit der Dosierung Amt für sterben Dauer des Krankenhausaufenthaltes fortgesetzt Werden, bis zu acht Tagen [Hohe Qualität Evidence]. Fondaparinux Erscheint der Gesamtmortalität nach 30 Tagen zu reduzieren mit der wirkung nach 180 Tagen mehr bedeutung gewinnt im Vergleich zu UFH und NMH in ACS. Es wurde mit Einem verringerten Risiko von größeren und kleineren Blutungen im Vergleich zu Enoxaparin [Systematische Review] .

            Wegen der Gefahr von Katheterthrombose, Verwenden Fondaparinux als alleiniges Antikoagulans PCI nicht zu unterstützen. Verwalten Sie ein zusätzliches Antikoagulans mit Anti-IIa-aktivität (UFH, Bivalirudin, Argatroban).

            Fondaparinux Hut Eine lange Halbwertszeit und Es gibt kein Antidot für Umkehr; DAHER Patienten, Die Eine schnelle Aufhebung verlangen Können, Sind keine kandidaten für diese Therapie. Fondaparinux ist kontraindiziert bei Patienten Mit Einer Kreatinin-Abstand (KrCl) lt; 30 ml / min.

            Weitere Informationen zu NMH / Fondaparinux oder Heparin-induzierte Thrombozytopenie, FINDEN Sie in NGC der ICSI Zusammenfassung antithrombotische Therapie Ergänzung der.

            Beta-Blocker sollten bei den Meisten Patienten mit STEMI verwendet Werden. Sie bleiben bei Patienten mit chronisch-obstruktiver nicht ausgelastet Lungenerkrankung und Diabetes mellitus, weh Nutzen Nachgewiesen Wurde bestimmte. Patienten mit niedrigem Blutdruck oder Herzversagen, Waren vor Kurzem hämodynamisch instabil oder wer, sollte auf der niedrigsten Dosis begonnen Werden. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit reaktiven Atemwegserkrankungen gebrauchte Werden. Ein kardioselektive Betablocker Metoprolol Wie Kann bei Patienten Mit reaktiven Atemwegserkrankung bevorzugt sein.

            Indikationen für sterben keine Beta-Blocker zu starten, Sind:

            • Geschichte der Intoleranz oder Unerwünschte Arzneimittelwirkung zu Beta-Blocker
            • Eine symptomatische Bradykardie oder Fortgeschrittenen Herzblock (ohne Behandlung Durch den Schrittmacher)
            • Der Nachweis der Flüssigkeitsüberlastung oder Volumenmangel
            • Neue Behandlung mit Einems intravenösen positiv inotrope Mittel (zum beispiel Digoxin, nesiritide und andere)
            • Mutmaßliche Kokain Einnahme (Vollständig Beta-Blocker in Kokain-induzierte STEMI vermeiden, sterben da Gefahr von Verschlimmerung Koronarspasmus ist)
            • kardiogener Schock [Hohe Qualität Evidence]

            Betrachten wir sterben intravenöse esmolol besorgt, WENN über Mögliche schädliche wirkungen von Beta-Blockern.

            ISIS-4 und GISSI-3 kein Nutzen von Nitroglyzerin auf sterben Verringerung der Sterblichkeit in AMI zu zeigen.

            Nitroglyzerin ist bei Patienten kontraindiziert, sterben hypotensive Sind, HaBen schwerer Aortenstenose Dokumentiert, hypertrophe Kardiomyopathie HABEN, oder Denen Sildenafil oder Vardenafil Innerhalb der Letzten 24 Stunden oder Tadalafil in den vorangegangenen 48 Stunden erhalten [Richtlinie] .

            Glykoprotein (GP) IIb / IIIa-Inhibitoren

            GP IIb / IIIa-Inhibitoren können zum zeitpunkt der primären PCI Aber sterben Brauchbarkeit in ausgangs Vor dem Katheterlabor ist Gestartet unsicher.

            Gegenanzeigen ein GP-IIb / IIIa-Inhibitoren umfassen aktive oder kürzlich Blutungen in den Letzten 30 Tagen, Geschichte von intrakraniellen Blutungen, kürzlich EINEN LETZTEN Schlaganfall in 30 Tagen, unkontrollierter Hypertonie (Grösser als 200/100 mmHg) sterben, Größere Eine Bedienung Innerhalb der Letzten Sechs Wochen, Aorten Dissektion, akute Perikarditis oder Thrombozytenzahl von Weniger als 100.000 mm 3 (Eptifibatid bei Patienten kontraindiziert, sterben angewiesen Sind Dialyse).

            [Richtlinie]. [Hohe Qualität Evidence]. [Moderate Nachweisführung]

          1. Initiieren Advanced Cardiac zu lebenserhaltenden Protokolle

            Die American Heart Association Advanced Cardiac Life Support-Richtlinie bietet sterben Neuesten Protokolle für die Behandlung von Patienten anfängliche, Derens Vitalfunktionen beeinträchtigt Werden.

          1. Symptome vorschlagen möglichkeit der Akuten kardiovaskulären Syndrom?

            Die symptome sterben ACS vorschlagen Sindh, in der reihenfolge ihrer bedeutung:

          1. Schmerzen in der Brust Beschreibung (siehe Anmerkung # 4 oben, "Kurze Screening Geschichte von medizinischem Personal")
          2. Geschichte oder den Nachweis Einer ischämischen Herzkrankheit
          3. Alter, Geschlecht, Komorbiditäten (atypische Präsentation in weiblich, ältere Menschen und Diabetiker)
          4. Das Vorhandensein von kardialen Risikofaktoren

          Zusätzlich sollte der Arzt auf Anzeichen, symptome und medizinische Geschichte wachsam sein, Dass andere schwere Akuten kardiovaskulären Syndromen empfehlen, Wo ein Rasches Eingreifen Notwendig Wie Aortendissektion und Herzbeuteltamponade ist.

          Dies kann sein:

          • Abrupte oder Sofortige Einsetzen
          • Schmerzen, die Intensität stark ist in ihrer sterben
          • Schmerzen, Die Eine zerreißende, Reißen, stechend oder scharfe Qualität hat
          • Schmerzen in der Brust begleitet von Rücken- oder Bauchschmerzen
          • Schmerzen verschlimmert mit Inspiration, Husten, Positionsänderungen oder Schlucken
          • Tachypnoe oder schwerer Atemnot
          • Fokale neurologische Defizit
          • Neue Murmeln im Einklang mit Aortenregurgitation
          • pericardial Reibe
          • Bindegewebserkrankungen Wie Marfan-Syndrom
          • Bekannte Aortenvitien
          • Bekannte Brust- oder Aortenaneurysma
          • Aktuelle MI
          • Aktuelle Kardiovaskuläre Elle Elle Verfahren

          [Richtlinie]. [Low Quality Evidence]

          1. Chest Pain nicht im zusammenhang Mit Akuten kardiovaskulären Syndrom Aber Richt Anderer schwerer diagnostizieren?

            Lungenembolie, sterben Erweiterung Pneumothorax oder Schweren Magen-Darm-Pathologie Sind alle potentiell,, lebensbedrohlich und Kanns genau nachahmen Präsentationen Eines ACS. Ferner erfordert das Vorhandensein oder fehlen von reproduzierbaren Brustwand Schmerzen nicht sterben möglichkeit Eines ernsteren Ursache auszuschließen.

            Bei der beurteilung Eines Patienten mit Schmerzen in der Brust ist es wichtig, sterben Gesamte im Auge zu Differentialdiagnose behalten, einschließlich nicht-kardiale Ursachen. Vergessene oder Fehldiagnose Kann schwerwiegende Folgen HABEN, Sowohl in BEZUG auf sterben gerichtsmedizinische Fragen und Ressourcennutzung.

            [Low Quality Evidence]

          1. Beschleunigter Aorten Imaging
            • Computertomographie-Angiographie in der Regel sterben Schnellste und am leichtesten verfügbaren Diagnostischen Test.
            • Transösophageale Echokardiogramm mit Einems Doppeldecker-Sonde ist ebenso diagnostische und bevorzugt bei Patienten mit Niereninsuffizienz oder Einer Allergie auf Kontrastmittel.
            • Die Magnetresonanztomographie bleibt sterben genaueste Prüfung erfordert Aber EINEN stabilen Patienten. Die Magnetresonanztomographie sollte vermieden Werden, Wenn Ein Typ A-Dissektion vermutet Werd.
            • Ein sorgfältiger Vergleich der Magnetresonanztomographie und transösophageale Echokardiographie Würde ein Anderer Stelle veröffentlicht [Low Quality Evidence] .

            1. Alle High-Risk-Funktionen für Aortendissektion?
              • Klinische Befunde der Ischämie mit mehreren Organsystemen
              • Schmerzen typischerweise "reißend" Oder "Ripping"
              • Schmerz strahlung von der Brust ein Rücken, Hüfte und der Unteren Extremitäten
              • Häufige Befunde: Bluthochdruck, Herzgeräusche, systolischer bruits, verminderte oder Fehlende Impulse
              • Brust Röntgen – Anomalien um Aorten-Knopf mit vergrößertem Durchmesser der Aorta ascendens
              • Der Blutdruck Diskrepanz zwischen Rechten und Linken Arm
              1. Kardiovaskuläre chirurgische Beratung
                • Chirurgische Eingriffe zur symptomatischen thorakalen Aneurysmen und proximalen (Typ A; aufsteigende Aorta) Dissektionen [Low Quality Evidence] .
                • Kontrolle des Blutdrucks mit Esmolol oder labetalol tropft +/- nitroprusside.
                1. Aortendissektion für ein Produkt?

                  Das Abbildungsverfahren sollte das Vorhandensein oder fehlen Eines Aneurysmas und der anwesenheit oder Abwesenheit und den Standort, Einer Dissektion etablieren.

                1. Definitive-Management
                  • Distal (Typ B distalen subclavia nach links) Aortendissektionen allgemein geeignet für sterben Pharmakologische Therapie
                    • IV Beta-Blocker (Esmolol oder Labetalol) +/- Nitroprussid zur Kontrolle des Herzfrequenz und Blutdruck zusammen mit den entsprechenden Schmerzmanagement
                    • Betrachten Betrieb, sterben Wenn nicht Wirksam Therapie
                    1. Symptome, vorschlagen Zeichen Pericardial Krankheit?
                      • Schmerzen in der Brust verschlechterte Sich Mit Inspiration, Husten, Positionsänderungen oder Schlucken
                      • pericardial Reibe
                      • EKG – ST-T-Veränderungen
                      • Ätiologie – infektiöse, neoplastische, Metabolische, entzündliche Autoimmunerkrankungen, Post MI (Dressler-Syndrom)
                      • Drogen – Hydralazin, Procainamid, Isoniazid, Phenytoin, Doxorubicin
                      • Betrachten wir ein stumpfes Trauma, postop
                      1. Tamponade?
                        • Brustdruck und Kurzatmigkeit
                        • Prüfung – erhöhte Jugularvenendruck, Hypotension, Tachypnoe, Schmalen Pulsdruck, als Pulsus paradoxus Grösser 20 mm Hg
                        • EKG Kann ein elektrischer Alternans offenbaren
                        • Brust Röntgen – Normale oder Vergrößerte Herzsilhouette
                        • Echokardiogramm Diagnostischen Test der Wahl
                        • Perikardialraum Enthält 50 ccm ende ende Flüssigkeit typischerweise, MIT Einer chronischen Anhäufung Kann bis zu 2.000 ccm Enthalten
                        • Bei Akuten, Kanns Eine schnelle Akkumulation, offene Tamponade Entwickeln, Mit so wenig Wie 150 cc
                        1. Perikardpunktion – Bevorzugen Echokardiogramm-Directed
                          • Echokardiogramm Gerichtete apikal Perikardiozentese Elle Elle Verfahren der Wahl
                          • Subxiphoid Ansatz, WENN Echokardiogramm nicht verfügbar und Patient instabil
                          • [Low Quality Evidence]

                            Patient sollte in Einer Intensivstation / Überwacht Bett Einstellung zu beachten Der.

                          1. Risk Assessment / Betrachten Elektrokardiogramm wiederholen, WENN Laufende Beschwerden in der Brust
                            • Die Patienten mit Verdacht auf ACS sollte frühzeitig unterziehen und Follow-up-Risikobewertung basiert auf der Geschichte, Prüfung, EKGs, Biomarkern [Qualität der Evidenz hoch, Empfehlungen stark]. [Low Quality Evidence]. [Richtlinie]
                            • EKGs Sind bei 15-30 Minuten-Intervallen angezeigt, WENN Verdacht auf ACS hoch ist, hat der Patient in der laufenden Beschwerden Brust und Original-EKG—ist nicht diagnostizieren.
                            • Es gibt Eine vielzahl von Risikobewertungskriterien für Patienten, sterben Mit Schmerzen in der Brust und im Verdacht ACS. Von diesem Abschnitt Wird für Schmerzen in der Brust symptome und anschließende Risikobewertung sterben für sterben mit Verdacht auf oder Dokumentiert ACS über Risikobewertung Konzentrieren sterben.

                              Patienten, mit Hohem Risiko kriterien erfüllen, sollten in das Krankenhaus aufgenommen und mit aggressiven medikamentösen Therapie und frühe invasive koronar-Auswertung Zugelassen Werden sterben. Eine große Anzahl von Studien HaBen dieses Risiko wettet und eine Strategie der Hospitalisierung und sterben anschließende Risikobewertung für ACS unterstützen [Hohe Qualität Evidence]. [Richtlinie]. [Low Quality Evidence] .

                              Diagnostizieren und Risikobewertung von Patienten mit Verdacht auf ACS ist ein kontinuierlicher Prozess, der für sterben wiederkehr symptome, hämodynamischen Eigenschaften, dynamische EKG und Biomarker Daten klinische Beobachtung Enthält.

                              Bei Patienten mit instabiler koronarer Herzkrankheit und / oder Einer ACS ist es wichtig, Objektive Risikobewertungskriterien für sterben Begünstigte der Begünstigte Zwecke Triage (Intensivstation, Überwacht Bett oder Sofortige Katheterisierung Labor Befassung) zu Verwenden. Es gibt Eine Reihe von möglichkeiten stratifizieren Patienten mit instabiler Koronarerkrankungen zu riskieren. Die erste Untersuchung in der Notaufnahme Stellt oft EINEN Einblick in das Risiko des Patienten. Eine kluge Arzt Kann oft Risiko aus der körperlichen Untersuchung und Labor beurteilung beurteilen.

                              Eine vielzahl von Risikofaktoren Amt für sterben kurzfristige Gefahr des Todes oder nicht-tödlicher MI Bestimmt Worden Sind. Dazu gehören in den vorangegangenen 48 Stunden sterben verlängert (mehr als 20 Minuten) laufenden Erholung Angina pectoris, Lungenstauung, Mitralinsuffizienz, S3 Herzton, Hypotension, übermäßige Brady- oder Tachykardie, Alter über 75, dynamisch, Tempo ischämischer symptome beschleunigt sogar 0,5 mm ST abweichung, neue LSB, paroxysmale anhaltende ventrikuläre Tachykardien und erhöhte Marker der Myonekrose [Richtlinie]. Viele Risiko Rechner Sind für Gesundheitsdienstleister für sterben schnelle und Einfache Risikoberechnung zur verfügung. Eines der beliebtesten Instrumente zur Risikobewertung – der TIMI (Thrombolyse in MI) Risiko-Score – Eine starke prädiktive Gradienten von kurzfristigen Risiko von ETWA 10 mal Größenordnung zwischen DM und DM niedrigsten Höchsten angezeigt Risikopatienten [Low Quality Evidence]. Anbieter von Gesundheitsleistungen Werden dazu ermutigt, Diesen Rechner zu Verwenden, um Eine Objektive Risikobewertung von kurzfristigen Patienten das Risiko zu erhalten.

                            1. Echokardiogramm; Entlastung? / Betrachten Behandlung
                              • Pericarditis ohne Tamponade – erhalten Echokardiogramm
                              • Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente (NSAIDs), Aspirin oder Colchicin und in der Nähe Follow-up [Hohe Qualität Evidence]
                              1. Hohes Risiko

                                Siehe Anmerkung # 22, "Frühe Therapie," für allgemeine Empfehlungen für Aspirin, P2Y12-Inhibitoren, Nitrat, Sauerstoff, Beta-Blocker, Antikoagulation und GP-IIb / IIIa-Inhibitoren.

                                Für Patienten, Denen ein anfängliche invasive Strategie geplant ist, Wird empfohlen, Eine Initialdosis von Clopidogrel oder Prasugrel so schnell wie möglich mind Geist Vor dem PCI, zusätzlich zu Aspirin zu GEBEN. Wenn Clopidogrel nicht vor PCI, Prasugrel oder Ticagrelor gegeben Werd, Kann zum zeitpunkt der PCI hinzugefügt Werden. Kardiologie Kanns wählen, EINEN GP-IIb / IIIa-Inhibitor bei Einigen Patienten hinzuzufügen. Die Behandlung mit Einems Inhibitor P2Y12 sollte für mindestens 12 Monate fortgesetzt Werden, es sei denn, kontraindiziert. Wenn das Risiko überwiegt den Nutzen von Blutungen, frühzeitige Kanns Eine beendigung der P2Y12-Hemmer-Therapie speziell® bei Patienten in betracht gezogen Werden nicht mit Einer Implantierung Eines medikamentenfreisetzende Koronarstent Behandelt. Ein GP-IIb / IIIa-Inhibitor weggelassen Werden Kann, Wenn Der Bivalirudin Patient auf als Hut mindestens Antikoagulans und P2Y12-Inhibitor Würde Sechs Stunden Vor dem PCI gegeben Worden [Richtlinie] .

                                Wenn Eine Anfangs nicht-invasive (Konservativ) Strategie geplant ist, sollte Eine Initialdosis von P2Y12-Inhibitor (Clopidogrel oder Ticagrelor) so verabreicht Werden Neben Aspirin schnell wie möglich mind Geist. Der Inhibitor sollte P2Y12 bis 12 Monate für mindestens EINEN Monat und Idealer bis fortgesetzt. Ein GP-IIb / IIIa-Inhibitor Kanns DM Regime von Aspirin, P2Y12-Inhibitor und gerinnungshemmende Therapie vor Diagnostischen Angiographie bei Patienten gegeben Werden, sterben scheitern anfängliche konservative Behandlung (rezidivierende Ischämie / Herzinsuffizienz / Arrhythmien). Bei koronarer Herzkrankheit auf Angiographie gefunden Wird, Unbestimmte Patient auf sollte der Zeit auf Aspirin fortgesetzt Werden und ein P2Y12-Inhibitor für bis zu Einems Jahr, WENN Möglich. UFH sollte 48 Stunden lang fortgesetzt oder NMH oder Fondaparinux sollte bis zu Einems Maximum von acht Tagen für sterben Dauer des Krankenhausaufenthaltes fortgesetzt.

                                Wenn ein anfängliche konservative Behandlung GP-IIb / IIIa-Inhibitoren in Hohem Risiko Einer instabilen Angina pectoris (UA) / Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) Patienten zusätzlich zu Aspirin und Einems P2Y12-Inhibitor in betracht gezogen Werden, Bevor PCI, WENN das Risiko von Blutungen ist geplant , Kann, IST Gering. GP-IIb / IIIa-Inhibitoren Angebote Angebote sind nicht hinzugefügt Werden, um Aspirin und P2Y12-Inhibitor zu empfehlen, WENN das Risiko von Blutungen hoch ist [Richtlinie] .

                                Wenn Diagnostischen Angiographie ist nicht von Anfang ein bei Patienten erforderlich Wir Wir Konservativ Behandelt, sollte der Patient Stresstests unterziehen. Wenn Nach Dem Druck des Patienten Prüfung gefunden Wird von geringem Risiko zu sein, Patient auf Aspirin sollte der auf unbestimmte Zeit fortgesetzt Werden, und P2Y12-Inhibitor sollte für mindestens EINEN Monat und vorzugsweise bis zu Einems Jahr fortgesetzt Werden. UFH sollte 48 Stunden fortgesetzt Werden, oder NMH oder Fondaparinux sollte bis zu Einems Maximum von acht Tagen für sterben Dauer des Krankenhausaufenthaltes fortgesetzt.

                              1. Führen Sie Katheterisierung Innerhalb von 24 bis 48 Stunden
                                • Führen Sie sterben Angiographie Innerhalb der Ersten 24 Stunden mit Hohem Risiko ACS diagnostizierten Patienten und alle Patienten, sterben instabil Sind oder mit wiederkehrenden Symptomen [Systematische Review] .
                                • Eine frühe invasive Strategie ist bei Vielen Patienten mit NSTEMI oder Hohem Risiko UA von vorteil, vor Allem ,, ideal mit aggressiven adjuvante medikamentöse Therapie gekoppelt. Gewiss, STERBEN aggressive Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmern sollte genutzt Werden, Wenn Es wiederkehr symptome und keine fähigkeit zur Frühen Angiographie zu gehen, Wie eine wetterbedingte Verzögerung oder DM Katheterlabor ist nicht verfügbar. bei Patienten jedoch, instabil Werden oder wiederkehr symptome HaBen sterben, sollte Verzögerung sterben für sterben Angiographie und perkutaner koronarer Revaskularisation minimiert Werden.

                                  Gegenanzeigen EINEN GP IIb / IIIa-Inhibitoren umfassen aktive oder kürzlich Blutungen in den Letzten 30 Tagen, Die letzten Geschichte von intrakraniellen Blutungen, kürzlich EINEN LETZTEN Schlaganfall in 30 Tagen, unkontrollierter Hypertonie (Grösser als 200/100 mm Hg), Größere Betrieb Innerhalb der Sechs Wochen, Aortendissektion, akute Perikarditis oder Thrombozytenzahl von Weniger als 100.000 mm 3 (Integrilin ist bei Patienten kontraindiziert, die sind Dialyse abhängig) [Richtlinie]. [Hohe Qualität Evidence] .

                                  Eine Analyse der invasiven Therapie bei Hohem Risiko, vor Allem Biomarkerbasierte positiven Patienten Wurde für sterben frühe invasive Therapie im Vergleich zu konservativen Therapie bei Einems Mittleren Follow-up von Zwei 25% ige Reduktion der Gesamtmortalität und 17% Reduktion von nicht-tödlichen Rezidiv MI gezeigt Jahre [Systematische Review] .

                                  Es Ist Schwierig, sterben Patienten Wirklich HaBen Eine ACS nach der Ersten Auswertung in der Notaufnahme zu prognostizieren. Da sterben kurzfristige Risiko Eines signifikanten kardialen Ereignisses Kanns 10% [Richtlinie]. es ist zwingend Notwendig, jeden Patienten zu behandeln, während des Evaluierungsprozesses nach Protokoll. Die Arbeitsgruppe empfiehlt EINEN standardisierten Ansatz oder Kritischen Weg Ansatz für diese Patienten sterben zu diagnostizieren Vollständig und Risiko stratify bemüht Sich. Diese Patienten sollten für mindestens drei Stunden in der Notaufnahme Beobachtet Werden [Low Quality Evidence] oder Schmerzen in der Brust oder Einheit Beobachtungseinheit Zugelassen, wo Serielle Troponin Biomarker- und EKG-Einer Untersuchung erhalten Werden. Es ist entscheidend, der Beobachtungsperiode durchzuführen Serielle klinische Neubewertungen während, um festzustellen, ob symptome sterben verschlechtert HaBen oder anfängliche Grundrisiko Kategorie beurteilung bleibt genau sterben. Viele dieser Patienten sollten kardiale Bildgebung und Stresstests Abschätzung unterzogen Werden, und einige Infos FINDEN Ambulante Weisung ein EINEN Kardiologen für Eine spätere Auswertung und Management erfordern. Es Kann Zweckmäßig sein, um diagnostische Katheterisierung in bestimmten Untergruppen dieser Patienten berücksichtigen [Richtlinie] .

                                1. Frühe Therapie Amt für Intermediate-Risikopatienten

                                  Siehe Anmerkung # 22, "Frühe Therapie," und Annotation # 42, "Frühe Therapie für Patienten Mit Hohem Risiko."

                                1. Zugeben, zu Chest Pain Unit oder Wächte Bett

                                  Die If Risikobeurteilung des Patienten nicht in Eindeutig Einems Hoch- oder Niedrigrisikokategorie ist, und das Institut verfügt über Eine Notaufnahme-basierte Schmerzen in der Brust Beobachtungseinheit, das zugeben zu Schmerzen in der Brust oder ein Einheit überwachtes Bett. Andernfalls Verwaltung EINEN Kritischen Weg für instabile Angina pectoris mit Einems ähnlichen Protokoll Auf einem überwachten Betteinheit Wird empfohlen.

                                  Eine Brustschmerzen Einheit Kritischen Weg-überwachung-Funktionen bietet, Eine engagierte Krankenschwester, Serienherzmarker und Einer post-Beobachtung Stresstest vor der endgültigen Entscheidung Triage (Marker sollten für mindestens drei Stunden von der Aufnahme in sterben Notaufnahme negativ sein). Im Allgemeinen Wird nach DEM erfolgreichen Abschluss der Auswertung kann sterben Patienten als risikoarm eingestuft Werden und sicher Wie ambulanten Patienten in den Nächsten Tagen weiterverfolgt. Im FALLE EINES oder Unbestimmte Labortest, EKG oder Stress / Imaging-Test-oder Wenn Es wiederkehr Schmerzen in der Brust während der Beobachtungsperiode ist, sollte ein Patient ein hohes Risiko positiven und verwaltet entsprechend berücksichtigt Werden.

                                  Wenn Ein Patient wiederholter Gabe von Nitroglyzerin und / oder intravenöse Nitroglyzerin oder Paste erfordert, oder erfordert Beta-Blockade zur Schmerzkontrolle, zu bewerten, den Patienten mit Hohem Risiko [Richtlinie] .

                                  Siehe Anmerkung # 39, "Risk Assessment / Betrachten wiederholen Elektrokardiogramm, ideal in der Laufende Beschwerden Brust," oben für weitere Informationen über das Risikoschichtung.

                                1. Patient Positiv: Marker? Elektrokardiogramm Veränderungen? Instabile Dysrhythmias?

                                  Wenn Ein Patient rezidivierende Beschwerden in der Brust während des Beobachtungszeitraums Entwickelt, sollte der Patient angesehen Werden Können, sterben Beobachtungseinheit Intervention versagt und sollte ein hohes Risiko angesehen Werden. Zugeben, zu Einems überwachten Bett oder Einer Intensiv-Einstellung. Die If kardiale Marker Serielle Troponin T oder I Auf dem Zweiten Blutentnahme positiv Sind, Patient Entwickelt neue oder dynamische ST-T-Welle Andert oder der, sollte der Patient Auch ein hohes Risiko angesehen Werden. Wenn Ein Patient Eine instabile dysrhythmia (z.B. ventrikuläre Tachykardie oder multifokale vorzeitige ventrikuläre Komplexe, etc.) Entwickelt, sollte er / sie Auch ein hohes Risiko und Zugelassen angesehen Werden.

                                  Die Meisten Patienten in dieser Kategorie Wird Eine ereignislos Beobachtungszeitraum und sollte EINEN Endpunkt Stresstest zu unterziehen. Dies Kann nach Zwei negativen Troponinen vor der Entlassung des Patienten bei Einems Patienten durchgeführt Werden, bei Denen sterben symptome behoben HABEN, oder Kann nach der Entladung Innerhalb von 72 Stunden angeordnet Werden. Die Wahl Eines Laufband-Test sterben Bruce Tretmühle Punktzahl verwendet Wird, sollten bei allen Patienten bevorzugt Werden sterben laufen kann HaBen Eine interpretierbare EKG und. In Einigen Gefallene können zusätzliche Abbildungs ​​vorteilhaft sein. Wenn Der Patient zu gehen ist nicht in der Lage, sollte ein pharmakologischer Stresstest berücksichtigt Werden. Patienten, Die Eine Beta-Blockade benötigen kandidaten können für nuklearmedizinische sein Standardlaufband Stresstests Bildgebung statt der sterben. Die Patienten Können Auch für sterben koronare CT-Angiographie (CCTA) in betracht gezogen Werden. [Hohe Qualität Evidence]. [Low Quality Evidence] .

                                  Patienten mit Einer Vorgeschichte von Kurzen Episoden von Schmerzen in der Brust (Weniger als 20 Minuten), Aber suggestiv zu beschleunigen und / oder Klasse drei oder vier Angina sollte mit geringem Risiko ,, ideal in der Tat ein EKG Kann während der Schmerzen in der Brust Episoden erhalten Werden. Wenn jedoch Kann ein EKG während Eines Brustschmerzen oder andere Folge atypische Merkmale vorhanden Sind, sterben Patienten erhalten Werden Kann, als Zwischen Risiko und ausgewertet in Einems Herzbeobachtungseinheit verwaltet Werden.

                                  If geringem Risiko UA diagnostizieren mit ist ein Folgetermin Die, vorzugsweise Mit Einems Kardiologen sollte Getan Werden. Andernfalls Kanns Auch ein Follow-up mit Einem Hausarzt angemessen sein. Diese Termine sollten Innerhalb von ein bis drei Tagen auftreten. Wenn Schmerzen in der Brust stabiler Angina pectoris und nonanginal Schmerzen in der Brust in betracht gezogen Wird sterben, Eine anordnung für das Follow-up Mit Einem Hausarzt sollte in naher Zukunft Organisiert Werden. Der Hausarzt Kanns wollen klinische Bewertung Algorithmus Innerhalb der ursprünglichen richtlinie Dokument zu folgen sterben.

                                1. Patient hat Abnormal Funktionstest oder koronare CT-Angiographie (CCTA)?

                                  Wenn Der Patient Eine abnorme Stresstest ohne erneutes Auftreten von Anzeichen von ACS Hütte, verweisen IHN / sie als ambulante für Kardiologie Beratung. Wenn Ein Patient Wiederholung von hartnäckiger symptome im Ruhezustand oder Anzeichen Einer Eskalation der Angina pectoris hat, sollten Sie IHN / sie ein hohes Risiko in dieser ACS-Richtlinie zu sein.

                                  ST-Hebungsinfarkt (STEMI) Algorithmus Anmerkungen

                                1. ST-Segment Elevation auf Elektrokardiogramm

                                ETWA 40% der Patienten mit AMI Präsentieren Mit ST-Strecken-Hebung. Sie können Thrombolytika oder mit mit Notfall-Koronarangiographie und PCI Behandelt Werden. Patienten, sterben Mit Schmerzen in der Brust, aber ohne ST-Strecken-Hebung Kann sterben Telemetrieeinheit Werden triaged ,, ideal für hämodynamisch stabil und schmerzfrei Sind.

                                Einrichtungen ohne PCI-Funktionen sollten Ihre etablierten und Elle Elle Verfahren kriterien für Übertragung Nach Nach zur sofortigen PCI aktivieren sterben.

                                1. Perkutane Koronarintervention-fähig Einrichtung?

                                  Der Wichtigste Unterschied Zwischen den Krankenhäusern in BEZUG auf STEMI-Management-ist zwischen PCI-fähigen Krankenhäuser, sterben STEMI Aufnahmezentren Sind, und Nicht-PCI-fähige Krankenhäuser, die sind STEMI BEZUG Zentren. Beide ArTeN von Einrichtungen Müssen multidisziplinär STEMI Versorgungssysteme zu Entwickeln, sterben präklinische IDENTIFIZIERUNG und aktivierung umfassen, Rettungsdienst, Vermitteln und Ziel Protokolle [Richtlinie] .

                                  • Wenn Erfahrene Interventionelle Kardiologen und schnelle Implementierung von PCI zur verfügung Stehen, zu priorisieren PCI über Thrombolyse, Wie PCI gezeigt Wurde, effektiver bei der öffnung um akut verschlossenen Arterien [Richtlinie] .
                                  • Zeit zu öffnen Arterie, ist entscheidend für Effektive Primäre PCI sterben. Aktuelle ACC / AHA-Richtlinien legen nahe, dass Institutionen Primäre PCI beantragen möchten, für STEMI Eine mittlere Tür-zu-Ballon Zeit von 90 Minuten oder weniger Motivation und andere Mentalität sollte. Der ACC / AHA Consensus Panels HABEN Eine 60-minütige mittlere Tür-zu-Ballon Zeit als Maßstab für Top-Leistung-Institutionen Gesetzt [Richtlinie] .

                                    Institutionen, sterben sterben empfohlenen Behandlungszeiten nicht erfüllen Kann, sollte bevorzugte verwendung von intravenösen Thrombolyse in betracht ziehen. Diese Institutionen sollten für die Behandlung EINEN vorbestimmten von Patienten sterben Pläne, sterben MIT Kontraindikation Präsentieren Thrombolytika .

                                    Primäre PCI Kanns Auch Eine Rolle bei der Behandlung von NSTEMI / refraktärer Angina pectoris spielen, WENN Angina symptome Innerhalb Einer Stunde zu losen scheitern aggressiven anti-Angina-pectoris-Therapie mit Aspirin, Prasugrel zur Einführung, UFH, LMWH, Beta-Blocker und GP -IIb / IIIa-Inhibitoren oder Serielle EKG oder Echokardiographie Deuten auf eine große Menge ein Myokard gefährdet.

                                    Aktuelle ACC / AHA-Richtlinien empfehlen, das schuldige Gefäß-, WENN Möglich und Operations- oder PCI-basierte Revaskularisierung Anderer Schiffe aufschieben, bis Patient stabilisiert hat und der Die klinisch geeignete Strategie Bestimmt bin Besten [Hohe Qualität Evidence] .

                                  1. Perkutanen koronaren Intervention (PCI) binnen 90 Minuten?
                                    • Die Systeme sollten vorhanden sein, Patienten zu übertragen, mit STEMI oder Hochrisikomerkmale zu Angiographie Innerhalb von 90 Minuten, wo immer Möglich [Hohe Qualität Evidence] .
                                    • Wenn PCI Innerhalb von 90 Minuten nicht verfügbar ist, Bevor Sie Eine Strategie der Frühen Thrombolytika beschäftigen zu übertragen [Richtlinie] .
                                    • Patienten, sterben für Fibrinolyse am Besten geeignet Sind allein umfassen "diejenigen, sterben früh nach Symptom Präsentieren mit geringem Blutungsrisiko." Die Patienten sterben am meisten von der sofortigen Übertragung Nach für PCI Kann profitieren, umfassen Patienten mit Hohem Risiko sterben mit Hohem Blutungsrisiko und Patienten mehr als vier Stunden nach Symptombeginn präsentiert.

                                    1. Gefolgt von Thrombolytika Rapid Transfer zu PCI-fähige Einrichtung
                                      • Thrombolytika sollte früh im Verlauf von akutem Herzinfarkt eingesetzt Werden, Wenn Ein Katheterlabor mit erfahrenen mitarbeitern nicht ohne weiteres verfügbar ist [Richtlinie] .
                                      • Indikationen für sterben Thrombolytika

                                        • ST-Strecken-Hebung von 1 mm oder mehr in Zwei oder mehr aufeinanderfolgende Extremitätenableitungen Oder
                                        • ST-Strecken-Hebung von 2 mm oder mehr in den präkordialen Ableitungen Oder
                                        • Neue oder Vermutlich neue LSB; ST-Strecken-senkung von 2 mm oder mehr in V1 V2 (True posterioren Infarkt), und Angina-pectoris-Schmerzen in der Brust zwischen 30 Minuten und 12 Stunden Dauer, MIT sterben Nitroglyzerin unrelieved ist

                                        [Hohe Qualität Evidence]. [Low Quality Evidence]

                                      1. War Thrombolyse ERFOLGREICH auf der Reperfusion?

                                        Nach der ACC / AHA-Richtlinien für Patienten mit STEMI [Richtlinie] :

                                        Rettungs-PCI sollte bei Patienten Weniger als 75 Jahre alt Mit ST-Hebung oder LSB, sterben Innerhalb von 36 Stunden von MI Schock Entwickeln durchgeführt Werden und Sindh für Revaskularisierung geeignet, sterben Innerhalb von 18 Stunden von Schock durchgeführt Werden Kann, es sei denn, weitere Unterstützung, Weil der Wunsch des Patienten ist zwecklos oder Gegenanzeigen / Untauglichkeit für weitere invasive Versorgung sterben.

                                        Führen Rettung PCI bei Patienten mit Symptombeginn Innerhalb von 12 Stunden und schwerer Herzinsuffizienz (CHF) und / oder Lungenödem (Killip Klasse 3).

                                        Betrachten Rettung PCI für Patienten mit Einer oder mehreren der folgenden:

                                      1. Hämodynamische oder elektrische Instabilität
                                      2. Persistent ischämischer symptome

                                      In Anbetracht der Unsicherheit um dieses Thema, Kardiologie richtig zur Hilfe bei der Behandlung dieser Patienten schlägt sterben Arbeitsgruppe Beratung Betrachtung der.

                                      1. Kardiologie Beratung für Patienten mit Hohem Risiko (Wenn nicht BEREITS erhalten Werd)

                                        Angiography sollte bei Patienten mit erhöhtem Risiko durchgeführt Werden, Wie in Not Intervention Algorithmus Definiert, Annotation # 39, "Risk Assessment / Betrachten wiederholen Elektrokardiogramm, ideal in der Laufende Beschwerden Brust," über.

                                        Trials (zusammen FRISC II und TAKTIK-TIMI 18) Deuten Auf eine frühe invasive Ansatz.

                                        • Frühe Diagnose-Koronarangiographie und entsprechenden PCI-oder CABG Innerhalb von 48 Stunden nach Präsentation Wird empfohlen, WENN STEMI vorhanden ist.
                                        • Betrachten Sie aortokoronaren Bypass für Patienten mit Linkens Haupt, Drei-Gefäß-oder Zwei-Gefäß-Erkrankung mit der Linken Vorderen absteigenden Koronararterie Beteiligung und Demonstration von Ischämie oder für Patienten, sterben nicht den Idealen Nutzen von PCI Würde erhalten. Pharmakologische oder Stresstest-Bildgebung Kann hilfreich sein, WENN Myokardvitalität ist unsicher und Revaskularisierung betrachtet.

                                          Betrachten PCI bei Patienten mit akzeptablen Anatomie, bei Denen Ihre prognostische WIRKUNG am deutlichsten gezeigt Wurde: signifikante Erholung Ischämie, CABG Kandidatur und Versagen der Maximale Medikamentöse Therapie (Zwei von drei medikamenten) zu kontrollieren Angina pectoris oder Gegenanzeigen für Medikamente.

                                          Patienten, sterben mit akutem ST-Hebungs Präsentieren, hämodynamische Instabilität, oder sollten Torerfolg in betracht gezogen Werden für auf der Intensivstation zuzulassen. Reconsider den Frühen Einsatz von adjuvante Medikamente. Sobald die frage der Betrieb geklärt ist, sollten Sie für sterben, sterben frühe verwendung von P2Y12-Inhibitor, bei Denen PCI geplant. (Siehe Notfallinterventions Algorithm). Eine Intensiv Zulassung Eingestellt Wird, um in der ursprünglichen richtlinie Dokument Enthalten.

                                        1. Critical Care Unit Pflege: Chronische Adjunktive Medikamente / Phase One kardiologische Rehabilitation

                                          Ein Protokoll sollte vorhanden sein, Routineaufträge Amt für sterben Kontinuierliche überwachung zu Führen, sterben Sauerstoffzufuhr, intravenösen Therapie zugang, Aktivität, Labor- und diagnostische Tests, Ernährung und Medikamente.

                                          Følgende Medikamente Werden empfohlen:

                                          • Aspirin sollte fortgesetzt Werden. Aspirin Würde reinfarction und Mortalität langfristig zu verringern gezeigt und sollte, wann immer Möglich fortgesetzt Werden. Die verwendung von NSAR und Cyclooxygenase (COX) -2-Inhibitoren können Vorteile von Aspirin reduzieren sterben kardioprotektive [Referenz] .
                                          • P2Y12-Inhibitoren (Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor). Bei Patienten mit Allergien gegen Aspirin, P2Y12-Inhibitoren Kann allein und weiterhin auf unbestimmte Zeit verwendet Werden. Für Patienten, Die Eine Bare-Metal-Stent oder Drogen-eluting Stent unterziehen, sollte ein P2Y12-Inhibitor für mindestens 12 Monate fortgesetzt Werden.

                                            Bei Patienten, sterben MIT UA, NSTEMI oder STEMI ohne Revaskularisation Präsentieren, sterben Blutung nicht ein hohes Risiko, Clopidogrel / Ticagrelor sollte für mindestens ein Jahr fortgesetzt Werden.

                                            Wenn das Morbiditätsrisiko aufgrund Blutungen überwiegt den Nutzen von P2Y12-Hemmer-Therapie, sollte früh Absetzen Werden. Wenn Ein P2Y12-Inhibitor verabreicht Wird und eine Koronare Bypass-Betrieb ist geplant, Clopidogrel und Ticagrelor sollte für mindestens fünf Tage und Prasugrel für mindestens sieben Tage vor der Betrieb aufgrund der erhöhten Risiko für perioperative Blutungen Gehalten Werden. Prasugrel wird nicht als Teil der Dualen Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie bei Patienten mit Einer Vorgeschichte von Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) aufgrund der erhöhten Blutungsrisiko empfohlen.

                                            Nach Einer Konsensbildung Diskussion empfiehlt der ICSI antithrombotischen Arbeitsgruppe:

                                            • und Nutzen Einer gleichzeitigen Clopidogrel und PPI Einsatz Durcheinander Risiken sorgfältig auf jeden Patienten individuell ausgewertet und Dokumentiert Werden.
                                            • Unterbrechen Sie PPI, WENN kein starkes Indiz Für einen ist.
                                            • Betrachten wir H2-Blocker (Famotidin, Nizatidin und Ranitidin) sterben.
                                            • Pantoprazol nicht hemmt CYP2C19 und ist eine vernünftige Option. Dies Hat sich jedoch nicht in Klinischen Studien merkbar erwiesen [Low Quality Evidence] .
                                            • Betablocker*. Beta-Blocker reduzieren Sterblichkeit, Rückübernahme, und reinfarction für Beide Koronare Herzkrankheit und CHF. Sie sollten, WENN Möglich eingeleitet und / oder fortgesetzt Werden. Patienten, sterben Klinischen Gegenanzeigen Amt für Beta-Blocker im Krankenhaus HaBen sollte, für Beta-Blocker-Therapie nach der Entlassung überprüft Werden [Hohe Qualität Evidence]. Vorschreiben Beta-Blocker für AMI-Patienten eine Centers for Medicare und Medicaid Services ist (CMS) / Die Gemeinsame Kommission Qualitätsmaß.

                                              * In der Grossen Klinischen Studien gezeigt, Infarkt Sterblichkeit in allen Infarkte zu reduzieren.

                                            • Statine. Bei Patienten Mit ACS diagnostiziert sollten mit Statinen Behandelt Werden. Statine rezidivierende ischämische kann EREIGNIS nach ACS, sterben Gesamtmortalität und Revaskularisierung reduzieren [Systematische Review]. [Low Quality Evidence]. [Moderate Nachweisführung].

                                              Die Patienten sollten auf Statine unabhängig vom ausgangs-Low-Density-Lipoprotein (LDL) Gestartet Werden. Höhere Basis LDL-Wert zum zeitpunkt der ACS Wird mehr Vorteile Aus einer Statin-Therapie als niedrigere LDL-Spiegel zeichnen [Low Quality Evidence] .

                                              Weitere Informationen zu Statinen FINDEN Sie in der NGC Zusammenfassung der ICSI-Richtlinie Lipid-Management—bei Erwachsenen.

                                            • ACE-Hemmer *. ACE-Hemmer Sind Informationen Informationen angegeben (Angiotensin-Rezeptor-Blocker, ACE-Hemmer, ideal für nicht toleriert Werden – Zusätzlich zu Beta-Blocker, WENN Möglich) für sterben Meisten Patienten AMI følgende Mortalität und Morbidität, sterben mit Grossen Infarkten mit signifikanten linksventrikulärer Dysfunktion zu reduzieren, nachteilige ventrikulären Remodellierung zu reduzieren, sterben zu Einer weiteren Verringerung der Auswurffraktion Führen Kann, und für potentielle Reduktion von Zukunft MI und Schlaganfall. Betrachten Hydralazin / Isosorbiddinitrat, ideal für intolerant-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker zu ACE oder JEDE Droge ist kontraindiziert.

                                              * In der Grossen Klinischen Studien gezeigt, Infarkt Sterblichkeit in allen Infarkte zu reduzieren.

                                            • Calciumkanalblocker Kann für Kontrolle von Blutdruck und ischämische Schmerzen Nützlich sein, WENN Beta-Blockern kontraindiziert Sind, sollte Aber bei Patienten vermieden Werden, mit linksventrikulärer Funktion oder Herzinsuffizienz verringert sterben. Die kurzwirksamen Dihydropyridin Calciumkanalblocker (z Nifedipin) mit Einems erhöhten Risiko Verbunden sein und sollte bei Akuten ischämischen Syndromen vermieden Werden.
                                            • Oral Nitrate Kann profitieren ausgewählten Patienten mit Angina pectoris oder postinfarction CHF.
                                            • Niedrigmolekulares Heparin Wurde zu UFH bei Patienten ohne ST-Strecken-Hebung und bevorzugt Werden Können eingesetzt, in Würfel subkutane Verabreichung (z.B. Enoxaparin-Natrium 1 mg / kg alle 12 Stunden) als überlegen gezeigt. UFH / NMH können Zwei bis vier Tage fortgesetzt Werden oder beibehalten FUR, bis sterben umwandlung zu Warfarin abgeschlossen ist. Wenn UFH Wird verwendet, sollte sterben Dosis reguliert Werden, um Eine aktivierte partielle Thromboplastin-Zeit von 50 bis 75 Sekunden zu halten.
                                            • warfarin Therapie Kann in bestimmten Klinischen Situationen (z postinfarction CHF oder anterioren MI mit Einems Hohen Risiko der linksventrikulären Thrombus) so schnell eingeleitet Werden als klinische Stabilität erreicht Wird und invasiven Diagnostischen Untersuchungen abgeschlossen Sind. Die Übliche Ziel International Normalized Ratio liegt bei 2,0 bis 3,0 Liegt.
                                            • Oral Antiarrhythmika Angebote Angebote sind nicht BESONDERS zu empfehlen, Die If linksventrikuläre Funktion REDUZIERT Werd. Flecainidacetat und Sotalol-Hydrochlorid sollte, es sei denn natürlich auf der grundlage von electrophysio Studie zur Unterdrückung von lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien indiziert bei Patienten mit signifikanter struktureller Herzerkrankungen vermieden Werden. Beta-Blocker Sind Die derzeitigen Mittel der Wahl, WENN toleriert. Der routinemäßige Einsatz von Amiodaron-Hydrochlorid in Post-MI-Patienten mit nicht-anhaltende ventrikuläre Ektopie Wurde sterben Mortalität zu reduzieren nicht gezeigt.
                                            • Tabakentwöhnung sollte so kahl wie möglich mind Sinn für sterben Patienten Behandelt Werden, sterben oder Tabakprodukte Verwenden rauchen.
                                            • glykämische Kontrolle. Eine strenge Kontrolle der Blutglukose bei Patienten mit Diabetes empfohlen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus HaBen Eine Größere kurzfristige und langfristige Mortalität nach AMI als Patienten ohne Diabetes [Low Quality Evidence]. Diabetes ist Auch ein Unabhängiger Prädiktor für Mortalität, sterben nach anderen ACSs [Low Quality Evidence]. Auch bei Patienten ohne vorherige Diagnose von Diabetes, Hyperglykämie auf Zulassung für ein AMI Mit Einer bildenden höhere Mortalität als Verbunden STERBEN Anlage ohne Erhebungen von Glukose. Aktuelle Studien [Hohe Qualität Evidence] Haben Wichtige Einschränkungen in BEZUG auf sterben Wirksamkeit der glykämischen Kontrolle bei Patienten mit AMI. Ob sterben Kontrolle über glycemia ausreichend ist, Morbidität und Mortalität zu reduzieren, ist zu diesem zeitpunkt nicht bewiesen. Angesichts des Mangels EINEN überzeugenden Beweise, sterben Glucose-Ziele während Eines AMI nicht klar Definiert. Früher empfahl ACC / AHA-Leitlinien für STEMI Eine Insulin-Infusion sterben "normalisieren" Blutzucker bei Patienten mit Sowohl unkompliziert und Komplizierte Kurse. Die 2009 Focused-update-empfiehlt, dass es vernünftig ist, ein Insulin-basierten Regime zu Nutzen, um Zuckerspiegel Weniger als 180 mg / dl zu Motivation und andere Mentalität und aufrechtzuerhalten, während Vermeidung von Hypoglykämie bei Patienten mit STEMI Entweder mit Einems komplizierten oder unkomplizierten verlauf [Richtlinie] .
                                            • Phase One kardiologische Rehabilitation

                                              Mit verkürzten Länge des Aufenthalts Kanns lehrbar Momente Begrenzt Werden. Als Plans Plan Ergebnis ist rechtzeitige Einleitung der Bildung auf Änderung der Lebensweise von entscheidender bedeutung sterben. Phase kardiologischen Rehabilitation Einer sollten Beginnen, sobald der Patient stabil ist und schmerzfrei. Ziele Sind schädliche Auswirkungen der Immobilisierung zu minimieren, sterben hämodynamische Reaktion auf Übung beurteilen zu können, sterben psychosozialen Probleme von Herzerkrankungen zu Verwalten und zu den Patienten und seine Familie zu erfahren, Wie Lebensstil-Änderung zu erziehen:

                                              • Tabakentwöhnung
                                              • Dietary anweisung, Die Eine Herz gesunde Ernährung
                                              • Überschaubare Trainingsprogramm
                                            1. Komplikationen?

                                              Arrhythmic Komplikationen Sind Sinusbradykardie, MöBitz I-Block-(Wenckebach), MöBitz II Block, komplett Herzblock oder Asystolie, ventrikuläre Extrasystolen (PVC), ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern, beschleunigt idioventrikulärer Rhythmus und supraventrikuläre Arrhythmien (Vorhofflattern, Vorhofflimmern und supraventrikuläre Tachykardie). Der ischämische Komplikationen Sind postinfarction Angina pectoris. Mechanische Komplikationen Sind Papillarmuskel Dysfunktion, Bruch mit signifikanten Mitralklappeninsuffizienz, Ventrikelseptum- Bruch, Myokardruptur Rechten Infarkt, Perikarditis mit oder ohne Tamponade, linksventrikuläre Dysfunktion und Aneurysmabildung [Low Quality Evidence] .

                                            1. Siehe Akuten Myokardinfarkts Komplikationen algorithm

                                              Transfer zu Einems PCI-fähige Einrichtung alle Patienten mit Post-MI Komplikationen, Wie sie oben beschrieben.

                                              Die Patienten sollten von der Intensivstation auf Matrize Telemetrie oder Step-down-Einheit übertragen Werden, WENN sie schmerzfrei, hämodynamisch stabil Sind, und treffen Sie DM Protokoll des Instituts für sterben Aufnahme in sterben Telemetrieeinheit (in der Regel 12 bis 24 Stunden nach MI) . Ein Abbruch der Herzüberwachung sollte bei Patienten in betracht gezogen Werden, sterben elektrische Stabilität zu Motivation und andere Mentalität (in der Regel Innerhalb von drei Tagen nach Infarkt).

                                              Beurteilung der Ejektionsfraktion ist bei der Vorhersage Prognose wichtig. Die Meisten Patienten sollten Echokardiographie oder andere beurteilung der linksventrikulären Auswurffraktion unterziehen. Laufband-Test zur Vorhersage der Wiederholung von AMI nicht sinnvoll ist, sollten Sie sterben Angiographie, WENN ST-Segment-Depression oder Angina pectoris zu Beginn der Behandlung auftreten ein Wie. Betrachten Sie pharmakologischer Stresstests, Wenn Der Patient nicht in der Lage ist, auszuüben. Wenn das EKG nicht interpretierbar ist, sollten Sie ohne Stress-Bildgebung (Kern oder Echokardiographie).

                                              Patienten ohne Hochrisiko Indikationen følgende Thrombolytika Therapie Kann nicht geschichtet-invasiv in niedrigen, Mittleren und Hohen Risiko.

                                              BNP ist eine kardiale Neurohormon bei ventrikulären Myozyten Strecke als proBNP freigesetzt, sterben enzymatisch EINEN das N-terminale proBNP gespalten Werd (NT-proBNP) und anschließend zu BNP. Eine Reihe von prospektiven Studien und große Datenmengen HaBen anzeigen Empfehlung: Ihren prognostischen Wert, unabhängig von herkömmlichen Risikofaktoren für Sterblichkeit bei Patienten stabiler und instabiler koronarer Syndrome Dokumentiert MIT sterben [Low Quality Evidence] .

                                              Wenn auf den Ersten Patientenkontakt oder während des Krankenhausaufenthalts oder Follow-up gemessen, Sind Die natriuretischen Peptiden starke Prädiktoren für Kurz- und langfristigen Mortalität bei Patienten mit STEMI und UA / NSTEMI [Low Quality Evidence] .

                                              Zunehmende NT-proBNP Sind im zusammenhang Mit proportional bildenden höheren Kurz- und langfristigen Sterblichkeitsraten bei Einems Jahr. Die prognostische Wert Krieg unabhängig von Einer früheren Geschichte der Herzinsuffizienz (HF) und der Klinischen oder Labor Anzeichen Einer linksventrikulären Dysfunktion bei der Aufnahme oder während des Krankenhausaufenthaltes [Low Quality Evidence]. Daruber Hinaus Scheint sterben prognostische bedeutung Eines erhöhten BNP unabhängig von echokardiographischen Befunde zu sein [Low Quality Evidence] .

                                              Messung von BNP oder NT-proBNP bei Patienten mit Verdacht auf ACS zu ergänzen beurteilung der globalen Risiko berücksichtigt Werden. Es Sind jedoch weitere Studien erforderlich Wir Wir, ähm Eine optimale Behandlung von erhöhten Niveaustufen von natriuretischen Peptiden bestimmen [Richtlinie] .

                                              Die Patienten sterben ein Erhöhtes Risiko für Unerwünschte Prognose Sind nach AMI und Die sind Auch kandidaten für die Intervention kurzfristige schließen diejenigen mit Einer Grossen Menge ein Myokardnekrose (Auswurffraktion von Weniger als 40%), Rest Ischämie (Angina pectoris während des Krankenhausaufenthaltes oder Belastungstests), elektrische Instabilität (Grösser als 10 PVC / h), Verbindet Haupt oder drei ~~ POS = TRUNC koronare Herzkrankheit, Begrenzte Belastungstoleranz oder Rasseln / Knistern in mehr als ein drittel der Lungenfelder.

                                              Følgende Faktoren erhöhen langfristige RISIKO:

                                              • Alter von 70 jahren oder Höher
                                              • Zurück Infarkt
                                              • Anterior-Wand MI
                                              • Hypotension und Sinustachykardie
                                              • Diabetes
                                              • Weibliche Geschlecht
                                              • Fortsetzung Rauchen
                                              • Vorhofflimmern
                                              • Herzfehler
                                              • Die Patienten können mehr als vier metabolischen Äquivalente (METs) ausüben Hatten Weniger als 2% zum Auftreten von Tod oder MI Innerhalb Eines Jahres im Vergleich zu 18% für STERBEN in der Hochrisikogruppe [Moderate Nachweisführung] .

                                              1. Sekundärprävention und Risikofaktor Änderung

                                                Die Anstrengungen bei der Ausübung Gezielte (als Ergänzung im Management Anderer Risikofaktoren) Lipidmanagement, Hypertonie Kontrolle und Raucherentwöhnung Kanns sterben Kardiovaskuläre Mortalität zu reduzieren sterben Funktionsfähigkeit, dämpfen myokardiale Ischämie, verzögern Progression Sterben und Umkehrung der Koronarsklerose und das Risiko weiterer koronarer EREIGNISSE Fördern sterben reduzieren [Hohe Qualität Evidence] .

                                              1. Raucherentwöhnung ist sterben Mortalität und Morbidität nach MI Eindeutig ANALYTICA verknüpft.
                                              2. Aggressive Behandlung von Dyslipidämie Können nachfolgende myokardiale Ischämie zu verringern.
                                              3. Hypertonie Kontrolle Wird immer wieder Herzereignisse zu reduzieren.
                                              4. Übung allein ist nur in bescheidenem Maße Wirksam zur Sekundärprävention.
                                              5. Fall-Management-System Ein Kann effektiver sein als Übliche Versorgung in lang anhaltende Risikofaktor Änderung sterben.
                                              6. Initiieren Depression Screening und medizinische Betreuung ,, ideal für angemessen.

                                              Komplette und dokumentieren sterben følgende vor der Entlassung:

                                              • Patientenaufklärung, sterben Entlassungsdiagnose, medizinische Therapie, Lebensstil-Änderung Fragen und Funktionelle Einschränkung (einschließlich Wiederaufnahme der sexuellen aktivität und Fahren) umfasst
                                              • Planung Einer Follow-up-Termin MIT DM Hausarzt
                                              • Ausrichtung Auf eine Rückkehr in sterben Arbeitswelt Datum. Patienten mit sitzender tätigkeit Häufig zurückkehren, in Zwei bis drei Wochen zu Arbeiten. Mehr körperlich anspruchsvolle Aufgaben Infos FINDEN oft in vier bis Sechs Wochen wieder aufgenommen Werden, WENN signifikante Ischämie vorhanden ist.

                                              Die Patienten Werden in weniger als drei Tagen nach DM erfolgreichen primären PCI mit dem Nachweis Einer Vollständigen oder schnell Vollständigen Bergung bedrohter Myokard Häufig ENTLADEN. Obwohl Patienten anstrengende Anstrengung für Mehrere Wochen während der Stent Heilungsphase sollten es vermeiden, viele Solcher Patienten zurückkehren zu sesshaft oder nur mäßig aktive Arbeitstätigkeiten Innerhalb von Tagen nach Entlassung.

                                              Die Meisten Patienten mit unkomplizierter MI sollten Innerhalb von fünf Tagen entlassen Werden. Die Patienten primären PCI unterziehen sterben ein geringes Risiko Einer unkomplizierten Kurs Sind, können Tag Dritten entlassen Werden bin. Bin Frühen Reperfusion und Endgültige Angiographie keine oder nur geringe Ruhe verletzung oder Krankheit enthüllt zunehmend verbesserte Myocardial Salvage und verbesserten Patienten Stabilität unter Beweis Gestellt. Entladung Kann je nach DM Grad der Bergung und Stabilität individualisiert Werden. In Vielen Zentren Sind einige Patienten Innerhalb von 24 Stunden sicher ENTLADEN, WENN Bergung nahezu abgeschlossen ist [Low Quality Evidence] .

                                              1. Phase Zwei kardiologische Rehabilitation — WENN verfügbar

                                                Ambulante kardiologische Rehabilitation / Sekundärpräventionsprogramme für Patienten empfohlen, MIT STEMI oder NSTEMI diagnostiziert. Von besonderer bedeutung Sind dabei Patienten sterben, sterben Eine moderate oder hohe Risiko oder HaBen Mehrere modifizierbaren Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit und Führen für sterben Aufsicht körperliches Training als angemessen erachtet Werd.

                                                Es gibt Ausnahmen von dieser Empfehlung, sterben patientenorientierte Sind Barrieren, Anbieter orientierten kriterien (Wie zB ein Patient, der Eine Hochrisiko-Zustand oder Kontraindikation ausüben Zu haben erachtet Wird), oder Gesundheitssystem Barrieren (Wie Patienten, der wohnt ein signifikanter Abstand von Einems Programm) [Richtlinie]. Allerdings, Alter, Geschlecht, Rasse oder sozio-ökonomischen Status sollte nicht sterben Teilnahme Einer kardiologischen Rehabilitation Einer oder sekundären Präventionsprogramm begrenzen [Low Quality Evidence] .

                                                Startseite Übung Trainingsprogramme gerechnet gerechnet wurden in bestimmten risikoarmen Patientengruppen als vorteilhaft gezeigt, über Aber nicht wertvollen Elemente der Bildung und Interaktion in der Gruppe sterben [Hohe Qualität Evidence] .

                                                Bestimmte Patienten fühlten Sich bei bildenden höheren Risiko von Komplikationen nach der Entlassung Sind eher überwachung in der Zeit unmittelbar nach DEM Entladungsperiode während des Trainings zu verlangen sein. Es gibt starke Hinweise darauf, dass Herz-Rehabilitations-Programm gezeigt Wurde, Sterblichkeit zu verringern, einschließlich der Jüngeren, selektive Populationen in allen Bevölkerungsgruppen sterben Eulen sterben socioeconomically und klinisch vielfältig, ältere bevölkerung (65 Jahre und älter) [Moderate Nachweisführung] .

                                                Die US-Public Health Service beschrieben Phase Zwei Herzrehabilitation als "langfristiges Programm einschließlich der Medizinischen beurteilung, vorgeschrieben Übung, kardialen Risikofaktor Änderung, Bildung und Beratung umfassend. Phase Zwei bezieht Sich Auf die ambulante, medizinisch überwachte Programm, sterben typischerweise ein bis drei Wochen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus eingeleitet Werden und entsprechende EKG-ÜBERWACHUNG zur verfügung stellen." Vergangenheit Würde Schwerpunkt der Übung basiert der, Aber heute der Fokus umfasst Risikofaktor Änderung, Bildung und Beratung in der.

                                              1. Tabakkonsum
                                              2. Blutdruckkontrolle
                                              3. Lipid Kontrolle
                                              4. Körperliche aktivität Gewohnheiten
                                              5. Gewichtsmanagement
                                              6. Diabetes-Management-
                                              7. Anwesenheit oder Abwesenheit von Depressionen
                                              8. Übung kapazität
                                              9. Die einhaltung vorbeugende Medikamente

                                              Weitere Ziele der Phase Zwei Rehabilitation

                                              • Erhöhen Sie sterben Körperliche Belastbarkeit und Ausdauer Patienten zu ermöglichen, sterben aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, sterben Auf einem Niveau fortgesetzt Wird oder übersteigt Ihre bisherige Niveau der Funktion
                                              • Verbesserung der Lebensqualität
                                              • Verbessern Sie das psychische Wohlbefinden und Bieten emotionale Unterstützung
                                              • GEBEN Sie pädagogische Unterstützung und Ressourcen
                                              • Anatomie und Physiologie des Herzens
                                              • Ernährung
                                              • Herzkrankheit Risikofaktoren und Modifikation
                                              • Stressreduzierung
                                              • Emotionale Aspekte von Herzerkrankungen
                                              • Cardiac Medikamente
                                              • Aerobic-Übungen und Bewegung Progression
                                              • Cardiac Anzeichen und symptome

                                              Eine Übung Rezept Entwickelt Werden, unter Berücksichtigung der folgenden Faktoren:

                                              • Patienten medizinische Vorgeschichte
                                              • Aktuelle Herz- oder Lungen EREIGNIS mit Symptomatologie, Interventionen, Geschätzte Ejektionsfraktion, Komplikationen bei der Wiederherstellungsprozess
                                              • Risikofaktor IDENTIFIZIERUNG
                                              • Aktuelle Medikamente, verwendung sterben von Sauerstoff
                                              • Historische Übung Geschichte
                                              • Übung Geschichte seit kardiales EREIGNIS
                                              • Orthopädische Beeinträchtigungen
                                              • Hindernisse für das Lernen
                                              • Berufs- und Freizeitaktivitäten

                                              Eine Übung Rezept Besteht aus:

                                              Modus – Der Schwerpunkt Liegt Aerobic-Übungen – Kontinuierliche aktivität Amt für 30 bis 40 Minuten, große Muskelgruppen. Die Optionen umfassen Laufband, Fahrrad, Liegerad, Airdyne® Fahrrad, NuStep®, Elliptische Maschine, Oberkörper-Ergometer, Flur zu Fuß und Stuhl Aerobic. Reine isometrische Übung sollte minimiert Werden, ES da in der linksventrikulären Dekompensation bei Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion Führen Kann.

                                              Frequenz – Zwei bis drei Mal pro Woche betreut in der Reha und weitere Heimtrainingsprogramm täglich.

                                              Dauer – Ein Ziel von 30 bis 40 Minuten insgesamt, darunter fünf Minuten Warm-up und Fünf Minuten Abkühlzeit.

                                              Intensität – Erste Trainingsintensität Wird auf und früheren Übung Geschichte basieren diagnostizieren sterben. Wenn Der Patient ist nur ein Trainingsprogramm Beginnen, Wird im Bereich von Erstausbildung üblicherweise Zwei bis drei METs (z Zwei bis drei Meilen pro Stunde, 0% Steigung Auf dem Laufband oder 25 bis 50 Watt Auf dem Fahrrad) sterben. Bei Patienten mit Angina pectoris Einer Schwelle von Zwei bis drei METS kann nicht körperliches Training geeignet.

                                              Progression – Eine schrittweise erhöhung von 0,5-1,0 METs Wird MIT Einems MET Ziel Gegründet, einzeln bei der Ersten Bewertungssitzung als toleriert verschrieben Werden.

                                              Die Belastungstoleranz und Assessment Tools

                                              Die Trainingsherzfrequenz – Unter Berücksichtigung der oben genannten Informationen, ein Trainings-Herzfrequenz-Richtlinie berechnet. Dies vergoldet für Patienten, sterben keine Betablocker nehmen und sterben Ausübung der Herzfrequenz ohne Ischämie zu tolerieren gezeigt gerechnet gerechnet wurden sterben.

                                              • Alter angepasst Maximale Herzfrequenz um 60% bis 75% multipliziert
                                              • Alter bereinigt um 60% bis 80% multipliziert, WENN vom Arzt Genehmigt
                                              • 20 bis 30 über Ruheherzfrequenz
                                              • Graded-Stresstest
                                              1. Chronische Adjunktive Medikamente / Ambulante Behandlung
                                                • Die folgenden Medikamente sollten für sterben Therapie in betracht gezogen werden:
                                                1. Aspirin sollte auf unbestimmte Zeit verabreicht Werden, ES sei denn kontra oder nicht vertragen.
                                                2. P2Y12-Inhibitor für Gruppen von 12 Monate sollte nach der Platzierung von medikamenten-freisetzende Stents bei Patienten gegeben Werden.
                                                3. Beta-Blocker sollten auf unbestimmte Zeit bei allen Patienten verabreicht Werden, sterben EINEN MI Gehabt HABEN, es sei denn kontraindiziert.
                                                4. Patienten, sterben kein Beta-Blocker der Ersten 24 Stunden während, Weil der Frühen Gegen erhalten soll für den Einsatz von Beta-Blocker neu bewertet Werden.
                                                5. Angiotensinumwandelnder-Enzym-Inhibitoren sollte für alle Patienten mit Einer verabreicht Werden Geschichte von AMI. Der vorteil ist, Grösser ist, WENN DIE LINKE ventrikuläre Ejektionsfraktion von Weniger als 40% beträgt.
                                                6. Statine sollte sofern nicht kontraindiziert für alle Patienten mit ACS verabreicht Werden. Für alle Patienten mit ACS, sollte das LDL Ziel sein lt; 100 mg / dl mit der Option lt; 70 mg / dL für sehr hohe Risikopatienten.

                                                  (Siehe NGC Zusammenfassung der ICSI Lipid-Management in der den Erwachsenen-richtlinie).

                                                7. Betrachten wir sterben Orale Nitraten für Patienten mit anhaltenden Angina pectoris.

                                                Weiter verwendung von magensaftresistenten Aspirin oder Aspirin und ein P2Y12-Inhibitor, WENN Informationen Informationen angegeben sterben. Beta-Blocker MI folgenden Hat sich gezeigt, Ischämie zu verringern, verhindern Arrhythmien und reinfarction und das Überleben verbessern. Patienten Mit Grossen Vorderen Infarkte können von therapeutischen Warfarin-Therapie (International Normalized Ratio 2-3) zugute kommen, in der Regel für 3 Monate Risiko Einer systemischen Embolien zu verringern.

                                                Die Meisten Patienten sollten ein Statin (oder alternative lipidsenkende Medikamente, intolerant, ideal zu Statinen) bei der Entlassung aus dem Krankenhaus Werden zu EMPFANGEN. Lipidsenkende Therapie sollte bei Patienten in betracht gezogen Werden, PCI-oder CABG und Patienten sterben, Derens Cholesterinspiegel LDL-Lipoprotein unterzogen gerechnet gerechnet wurden, ist 70 mg / dl oder Höher. Calcium-Kanal-Blocker sollte nur bei Patienten mit NSTEMI angesehen Werden, sterben nicht Beta-Blockern und Patienten ohne Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre Ejektionsfraktion verringert zu nehmen. Oral Nitrat sollte bei Patienten mit andauernden Ischämie in betracht gezogen Werden [Low Quality Evidence] .

                                                1. Phase Drei / Phase Vier kardiologische Rehabilitation enden

                                                  Phase Drei kardiologische Rehabilitation

                                                  Phase Vier kardiologische Rehabilitation

                                                  Phase Vier kardiale Rehabilitation Beginnt, Einmal STERBEN Gewünschte Funktionsfähigkeit (in der Regel Grösser als oder gleich acht METs) und / oder sterben Maximale Sauerstoffaufnahme (VO erreicht ist2 max) ein Plateau erreicht hat. Die Wartung ist das Hauptziel. Die Übung Rezept sollte am Ende der Phase Drei arbeits, WENN Angina pectoris oder Belastungsintoleranz Entwickelt, von Denen beendigung der Übung und dringende medizinische Aufmerksamkeit erfordert.

                                                  Akuten Myokardinfarkts Komplikationen Algorithmus Anmerkungen

                                                  Arrhythmic Komplikationen einschließlich Sinusbradykardie, MöBitz I (Wenckebach), vorzeitige ventrikuläre Komplexe, beschleunigt idioventrikulärer Rhythmus und supraventrikuläre Arrhythmien (transient Vorhofflattern, Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie und hämodynamische Instabilität) Sind in der Regel gutartig und Kanns Eine symptomatische Therapie erfordern. Transient MöBitz II-Block-MIT MI Kanns symptomatisch Behandelt Werden. Permanent Stimulation ist für persistente und symptomatische zweiten und Dritten Grades AV-Block angezeigt [Low Quality Evidence] .

                                                  CMS — Covered Indikationen für Defibrillatoren

                                                1. Dokumentierte Folge von Herzstillstand aufgrund Kammerflimmern (VF), nicht aufgrund vorübergehender oder reversibler Ursache
                                                2. Dokumentiert anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmie, Entweder spontan oder induziert Durch ein Elektro Studie Verbunden Sind, Nicht mit Einems AMI und nicht aufgrund von Transienten oder reversibler Ursache
                                                3. familiäre oder Erbkrankheiten mit Einems Hohen Risiko von lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien, Wie Lang-QT-Syndrom oder hypertrophe Kardiomyopathie Dokumentierte
                                                4. Koronarer Herzkrankheit mit dokumentierter vor MI, Ejektionsfraktion von Weniger als 35% und induzierbare anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmie oder Kammerflimmern bei elektrophysiologischen Studie
                                                5. Dokumentierte vor MI, Fraktion Ausstoß von Weniger als oder gleich 30% und QRS-Dauer von mehr als 120 ms (der Patient Darf nicht New York Heart Association [NYHA] Klasse IV Herzinsuffizienz, Schock, CABG, PCI, MI Innerhalb von drei monaten oder Eine notwendigkeit für koronare Revaskularisierung oder vorhergesagt Überleben Weniger als ein Jahr)
                                                6. Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie vor MI, NYHA-Klasse II und III Herzinsuffizienz Dokumentiert und linksventrikuläre Ejektionsfraktion von Weniger als oder gleich 35% für mehr als neun Monate

                                                Weitere Hinweise Infos FINDEN auf der CMS-Webseite gefunden Werden.

                                                Wenden Sie Sich an der ursprünglichen richtlinie Dokument für weitere Informationen über die Behandlung von arrhythmischen sterben Komplikationen, einschließlich atrioventricular / Schenkelblöcke, ventrikuläre Arrhythmien, beschleunigte idioventrikulärer Rhythmus und supraventrikuläre Arrhythmien.

                                                Der ischämische Komplikationen Sind postinfarction Angina pectoris.

                                                Die Behandlung von Angina postinfarction sollte mit EKG-Veränderungen, WENN Möglich, in Beziehung Gesetzt Werden. Optimale Therapie Besteht aus Betablockern und lang wirkenden Nitrat. Wenn Beta-Blocker nicht toleriert Werden oder unwirksam Sind und sterben linksventrikuläre Funktion nicht wesentlich gedruckt Wird, Kann ein Kalziumkanalblocker verwendet Werden. Frühe Koronarangiographie sollte in betracht gezogen Werden. Angina pectoris nach MI Kanns MIT Perikarditis verwechselt Werden. Aneurysmabildung sollte Eine Überlegung sein.

                                                Überwachen Sie Patienten für mechanische Komplikationen während der Krankenhausbehandlung und Beratung der Patienten sofort Notaufnahme Pflege für symptome von Komplikationen nach der Entlassung zu suchen sterben.

                                                Mechanische Komplikationen können dysfunction oder Bruch mit signifikanten Mitralklappeninsuffizienz, Ventrikelseptum- Bruch, Myokardruptur Rechten Infarkt, Perikarditis mit oder ohne Tamponade, linksventrikuläre Dysfunktion und Aneurysmabildung umfassen Papillarmuskel.

                                                Myokardruptur ist ein Häufige Ursache Für den plötzlichen Tod nach AMI. Symptome oder Befunde Sind Emesis, anhaltender Unruhe, Angst und persistent ST-Welle Erhebung auf EKG. Rupture Tritt in der Regel Innerhalb von fünf bis sieben Tagen nach der MI. Linksventrikulären Freien Wand Bruch Führt zu Hämopericardium und anschließenden Tod von Tamponade. Enthalten Bruch Kann in der Bildung Einer Pseudoaneurysma Führen. Die chirurgische Resektion Wird empfohlen.

                                                Risiko von linksventrikulärer Dysfunktion und anschließende Herzinsuffizienz Entwickeln ist bei Patienten mit umfangreicheren MI Deutlich erhöht. Eingeschränkte diastolischen Füllung Muster auf Echokardiographie vorher können nachfolgende klinische Herzversagen.

                                                Wenden Sie Sich an der ursprünglichen richtlinie Dokument für weitere Informationen.

                                                Spezielle Aufarbeiten Algorithmus Anmerkungen

                                                1. Die symptome, arterielle Blutgase, Chest X-Ray vorschlagen Lungenembolie?
                                                  • Die symptome Dyspnoe kann, Tachypnoe, pleuritic Schmerzen in der Brust.
                                                  • Körperliche Befunde extrem variabel, kann Fieber, Keuchen
                                                  • EKG — unspezifische ST-T-Veränderungen
                                                  • Röntgen-Thorax — Normal, Pleuraerguss, keilförmig infiltrieren
                                                  • Arterielle Blutgase — abnormal A-a gradient
                                                  1. Die symptome, arterielle Blutgase, Chest X-Ray vorschlagen Pneumothorax?
                                                    • Idiopathische oder Spontanpneumothorax — plötzliches Auftreten von pleuritic Schmerzen in der Brust und Atemnot (pleuritic Schmerzen mehr im vordergrund mit kleinen Pneumothorax, Dyspnoe Mit Grossen)
                                                    • Der arterielle Blutgase Können abnormal sein
                                                    1. Betrachten Thoraxdrainage und Hospitalisierung
                                                      • Pneumothorax von mehr als 10% bis 20% erfordert in der Regel Thoraxtubus
                                                        • Primäre Pneumothorax — Tritt bei ansonsten Gesunden Menschen (idiopathische häufigsten bin in Grossen jungen Männern, Menstruations mit Endometriose und Menstruation Verbunden Sind) [Low Quality Evidence]
                                                        • Sekundäre Pneumothorax — Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma, Lungenentzündung, Mukoviszidose [Low Quality Evidence]
                                                        • Ambulante Behandlung Möglich, WENN Progression unwahrscheinlich und Patienten zuverlässig
                                                          • Aspirationskatheter nach mehreren Stunden der Beobachtung gefolgt
                                                          • Verweilkatheter zu Heimlich Ventil Angebracht
                                                          • Stationäre Behandlung, WENN Pneumothorax ist sekundär oder signifikante symptome
                                                          • Reabsorption langsam — 1,25% pro Tag

                                                          Nicht-kardiale Ursachen Algorithmus Anmerkungen

                                                          1. Reproduzierbare Chest Pain Zärtlichkeit auf Prüfung, keine erhöhung der Troponin oder veränderung des ST-Segments im EKG

                                                          Die Prüfung sollte Auch potenzielle nicht-kardialen Ursachen für die symptome des Patienten Wie prominent murmelt (Endokarditis), pericardial Reibe (Perikarditis), Fieber und abnorme Lungengeräusche, Lungenentzündung, reproduzierbaren Schmerzen in der Brust nach Palpation (Muskel-Skelett) Ziel [Low Quality Evidence] .

                                                          1. Symptome, Zeichen, Chest X-Ray vorschlagen Pleural oder parenchymale Lungenerkrankung?

                                                            Die Patienten mit Lungen- oder Pleuraerkrankung Häufig Eine Präsentation Beschwerde von Schmerzen in der Brust mit oder ohne Atemnot. Eine Ausführliche Anamnese, Körperliche Untersuchung, EKG, Röntgen-Thorax und in der Regel Laborauswertung Wird oft vor der Diagnose. Differentialdiagnosen Sind COPD, Asthma, infektiöse Prozesse und malignen Erkrankungen. Spezifische-Management-dieser Diagnosen sprengt den Rahmen dieser richtlinie.

                                                            Dispositionsentscheidungen Sind weitgehend abhängig von der Patientenstabilität. Die anfängliche Behandlung Einander JEDE Instabilität der Behandlung und Gegenüber der Suche nach der Ätiologie symptome gerichtet sein der. Puls, Blutdruck, Atmung und Bewusstseinsebene zu beurteilen ist. Andere Faktoren, berücksichtigt Werden Müssen, Sind Alter, Allgemeiner Gesundheitszustand und immunocompetency und Zuverlässigkeit sterben. Wenn Ein Patient labil oder instabil ist, oder sterben Gefahr laufen, instabil, zugeben, um den Patienten [Low Quality Evidence] .

                                                          1. Symptome und Anzeichen vorschlagen Brustwand / Costochondritis?

                                                            Costochondritis (Tietze-Syndrom, intercostal Muskelkater) Mit Schmerzen in der Brust vor. Wenn nicht ausreichend berücksichtigt, Wird der Patient Präsentieren immer wieder für Schmerzen in der Brust Bewertung. Wesentlich ist, dass diese möglichkeit für Lehre maximiert Werden sterben [Low Quality Evidence] .

                                                          1. Aspirin, Acetaminophen, Brustwandabstandshalter und Graded Zurück zur aktivität / Begleitende Behandlungen zu betrachten

                                                            Es sollte nicht Angenommen Werden, Weil diese besondere Folge von Brustschmerzen Hut zu Einems nicht-kardialen Ursache zugeschrieben Worden, Dass der Patient DAHER Wirkstoffen MIT, sterben Herz-Kreislauf-Risiko erhöhen Behandelt Werden sollten. Mehrere Autoren HaBen Bedenken hinsichtlich der Sicherheit und Wirksamkeit von nicht-steroidale Medikamente Auch in Einer Gesunden bevölkerung angehoben [Low Quality Evidence]. So empfiehlt sterben Arbeitsgruppe Aspirin, Acetaminophen, topische Strategien einschließlich Kälte und Hitze, sanfte Dehnung und sterben Vermeidung von mehr als 10 Pfund anheben. 48 Stunden als Anfangs Interventionen. Wenn Der Schmerz über ein Gelenk lokalisiert ist, topische NSAR Wie Diclofenac (Voltaren Gel, Flector Patch) Kann Wirksam sein. Diese Mittel HABEN Systemische Absorption Begrenzt auf 6% geschätzt, so Bieten Eine stark Reduzierte Nieren Risiko im Vergleich zu NSAR systemisch verwendet sterben. Die If Region über EINEN muskulösen Bereich ist, Dann topische Lidoderm Flecken Kanns Teilweise Tag Erleichterung Bieten.

                                                            Wenn Der Schmerz von chronischer Natur ist, abgesehen Davon, dass zu Empfehlung: Ihren Hausarzt zurückverwiesen, Kann der Patient Gabapentin oder andere Medikamente angeboten Werden verwendet, um neuropathischen Schmerzen Wie trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) zu behandeln, oder Serotonin- -–Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SNRI). Muskelrelaxation Mittel Wie Cyclobenzaprin, Tizanidin, Baclofen oder Benzodiazepine Angebote Angebote sind nicht nur wirkungslos, Sondern Kann Patienten zu erhöhten Medikamenteneinnahme (siehe NGC Zusammenfassung der ICSI Leitlinie Bewertung und Bekämpfung von chronischen Schmerzen) prädisponieren.

                                                            Wesentliche nicht pharmakologischer Methoden der Schmerzbehandlung sollte nicht übersehen Werden. Die Auswirkungen der Schlafhygiene, ausreichende tägliche Aerobic-Übungen, Physiotherapie und Desensibilisierung Techniken Sind unerlässlich, um volle Funktion wiederzuerlangen (siehe NGC Zusammenfassung der ICSI Leitlinie Bewertung und Bekämpfung von chronischen Schmerzen).

                                                            Häufig Anamnese, Körperliche Untersuchung und ein Laborauswertung Eine Magen-Darm-Diagnose vorschlagen. Weitere Auswertung dieser ist über den Rahmen dieser Leitlinie.

                                                            Wenn Der Arzt nach Einer Ersten Auswertung und Aufarbeitung kommt Eine Einer nicht wahrscheinlichen Arbeitsdiagnose, er / sie sterben Muss Gesamte Differenz gehen Kanns zurück und überdenken diagnostizieren ein Zweites Mal, um sicher zu stellen, Dass keine ernsthafte Erkrankung Würde verpasst. Der Arzt Kann Dann auf seine / Ihre Suche nach Einer Diagnose zu bedingungen der Brustwirbelsäule und Thorakalnerven leiten. Weitere Überlegungen Sind Somatisierung und Angststörungen. Dies kann oder Weniger mehr offensichtlich nach sorgfältiger Überlegung sein.

                                                            Differentialdiagnosen der Brustwirbelsäule und Brust Neuralgien umfassen metastasiertem malignen Erkrankungen, multiplem Myelom, arthritische Prozesse, Spondylitis ankylosans, Osteomyelitis, Kyphoskoliose, und Herpes zoster.

                                                            Atypische Brustschmerzen mit Mitralklappenprolaps Verbunden ist, ist ein schlecht verstanden Symptom [Low Quality Evidence] .

                                                            Klinik Auswertealgorithmus Annotations

                                                          1. Anfängliche Focused-Bewertung für High-Risk Anamnese, Körperliche Untersuchung, und andere ergebnisse

                                                          Die Geschichte soll Charakterisierung von Schmerzen, Verschlimmerung oder Faktoren, assoziierte symptome und Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit zu entlasten. Die Körperliche Untersuchung sollte Eine sorgfältige Herz-Kreislauf- und Lungenuntersuchung, periphere vaskuläre Prüfung umfassen, und sterben Bewertung für Hypertonie und Hypercholesterinämie. Lab Studien Können Ruhe-EKG, Röntgen-Thorax, Hämoglobin und andere einschließen, WENN Klinisch indiziert [Low Quality Evidence] .

                                                          Karotis bruits, periphere arterielle Verschlusskrankheit, und Xanthome bei der körperlichen Untersuchung deuten Auf eine bildende höhere Wahrscheinlichkeit Einer koronaren Herzkrankheit. Die Ruhe-EKG Kann den Nachweis früherer Infarkt zeigen.

                                                          Direktanbieter Ausbildung in RICHTUNG der Geschichte Auswertung abgeschlossen.

                                                          Hochrisiko-symptome bei der erstmaligen Präsentation Sind:

                                                          • Schwere oder andauernden Schmerz
                                                          • Schmerz Dauer von 20 Minuten oder mehr
                                                          • Neue Schmerzen in Ruhe oder bei minimaler aktivität
                                                          • Schwere Dyspnoe
                                                          • VERLUST des Bewusstseins
                                                          • Hypotension oder andere Anzeichen von Minderperfusion
                                                          • Tachykardie oder Bradykardie
                                                          • Lungenödem, Zyanose
                                                          • ST-Hebung von mehr als 1 mm auf Zwei benachbarten Ableitungen AMI Krieg darauf hindeutet,
                                                          • New ST oder T Änderungen Welle
                                                          • ST-senkung mehr als 1 mm in der Ruhe
                                                          • New LBBB
                                                          1. Initiieren Noteinsätze und Übertragung Nach zum Emergency Department als Angemessen

                                                            Initiieren Notfall Intervention als Angemessen und übertragen Sie den Patienten so schnell wie möglich mind Sinn für Eine weitere Notfalleingriff.

                                                          1. Koronare Herzkrankheit Diagnose sicher?

                                                            Typische Angina pectoris, WENN 60 Tage lang stabil und ohne Nachweis von akutem MI, Kann unter der NGC Zusammenfassung der ICSI-Richtlinie stabiler koronarer Herzkrankheit Behandelt Werden.

                                                            Bei koronarer Herzkrankheit von Zwischen Wahrscheinlichkeit ist, Kann ein Stresstest für ergänzende Informationen Beiträgen. Bei koronarer Herzkrankheit unwahrscheinlich, dass auf sehr atypischen Symptomen und niedrige Prävalenz von Herzkrankheiten in der bevölkerung basiert auf der der Patient Gehört, Kanns Stresstests irreführend sein.

                                                          1. WAHLEN Stresstest oder Betrachten Kardiologie Referral

                                                            Wählen Sie Die beste Art der Herz-Stress-Test auf Basis von:

                                                            • Die Ruhe Kardiogramm
                                                            • Die fähigkeit des Patienten zu gehen
                                                            • Lokale Expertise
                                                            1. Man Kann zu Fuß Patient?

                                                              Für Patienten, sterben nicht wahrnehmen Können, sollten pharmakologischer Stress und Imaging-Test (mit Adenosin, Dipyridamol, oder Dobutamin). Körperliche Bewegung ist Physiologische Formular von Herz-Kreislauf Druck sterben. Wenn Mann zweifelt, wie weit ein Patient in der Lage sein Wird, zu gehen, Könnte es dennoch sinnvoll sein Tretmühle Übung zu versuchen. Die gelegentliche Patienten mit Orthopädischen Einschränkung Kann in der Lage sein Fahrradergometrie ausführen [Low Quality Evidence] .

                                                            1. Ruhen Elektrokardiogramm interpretierbaren für ischämische Veränderungen?

                                                              So bezeichnete Ruhe-EKG-Anomalien, Wie LBBB, linksventrikuläre Hypertrophie mit Repolarisation Anomalie, ventrikuläre Präexzitation oder ventrikulär stimulierte Rhythmus, machen das Belastungs-EKG nicht interpretierbar für ischämische Veränderungen. Patienten mit Weniger als 1 mm Ruhe ST Depression können Standard-EKG-Belastungstests unterzogen Werden, sofern der Arzt feststellt, dass weitere ST Depression mit Übung minimal diagnostische bedeutung hat. Es wird empfohlen, Dass Patienten, auf Digoxin Imaging-Studien unterzogen Werden, da Digoxin abnormal ST-Segment-Depression Produzieren Kann sterben. Eine stabile Anomalie mit Bewegung ist beruhigend [Richtlinie]. [Low Quality Evidence] .

                                                              Wenn das Ruhe-EKG Deutlich abnormal ist, Verwenden Sie Eine Übung Imaging-Test (ohne Stress Echokardiographie, Stress nuklearer Perfusion oder Stress nuklearer Ventrikulogramm) [Low Quality Evidence] .

                                                              Verwenden Sie das Bruce-Protokoll, modifiziert, WENN Bedarf für geschwächte Patienten sein. Die Angemessenheit der Übung und myokardiale Herausforderung als das ERREICHEN Eines Grösser oder gleich 85% der maximalen Herzfrequenz Verändert allgemein Akzeptiert. Das Bruce-Protokoll, wegen umfangreicher nutzung und Langzeit-Follow-up, bietet sterben zuverlässigsten prognostische Informationen [Richtlinie]. [Low Quality Evidence] .

                                                              Ein Stresstest prognostiziert sterben Prognose des Patienten und liefert den Beweis für das Vorhandensein oder fehlen der koronaren Herzkrankheit. Von Diesen Beiden ArTeN von Informationen, die Erste, sterben Prognose des Patienten zur Gründung, ist Umso Zuverlässiger.

                                                              Tretmühle Befunde, Die Eine schlechte Prognose bedeuten, Sind:

                                                              • schlechte Belastungstoleranz
                                                              • Unterdruck
                                                              • So bezeichnete ST Anomalie bei Einer niedrigen Arbeitsbelastung
                                                              • Im gegensatz dazu für Eine gute Körperliche Belastbarkeit Eine hohe Herzfrequenz und Blutdruck bedeutet Eine gute Prognose, Auch, ideal für das Belastungs-EKG etwas anormal ist (zum beispiel ein Patient, der neun Minuten Spaziergang und Hut 1 mm von asymptomatischen ST Depression.)

                                                                Mark et al. (Duke Tretmühle score) validiert Eine einfach zu bedienende Laufband-Score, sterben Patienten Hoch-, Mittel- und mit geringem Risiko schichtet. Der Herzog Tretmühle Ergebnis Wurde Aus einer retrospektiven Studie von 2842 stationären Patienten Entwickelt. Es wurde auf ambulanter Population von 613 Patienten mit Einems Endpunkt der Patientensterblichkeit prospektiv getestet. Folglich Ist es gut validiert und das beste Maß für prognostische Interpretation des Laufband-Tests sterben.

                                                                Ein Duke-Score von mehr als oder gleich fünf ist in der Regel als Eine vorübergehende Bewertung Akzeptiert, und solche Patienten mit Infos FINDEN Follow-up Innerhalb von 72 Stunden nach Hause entlassen Werden.

                                                                [Hohe Qualität Evidence]. [Low Quality Evidence]

                                                                Belastungs Ein Kardiogramm Kann positiv sein, aber ohne Eigenschaften, Die Eine schlechte Prognose bedeuten Wie oben Erwähnt. Zum beispiel, ein 65-jähriger Mann mit atypischen Angina pectoris und 1 mm ST-senkung 10 Minuten Hut Eine gute Prognose, Auch WENN er Koronare Herzkrankheit hat.

                                                                Wegen der Ruhe Anomalie, Begrenzte Trainingsleistung, Eingeschränkte Herzfrequenz oder nur Geringfügige Bewegung Anomalien, Kann sterben Prüfung nicht Eindeutig Normalen oder abnormal, Aber mit Hohem Risiko Tretmühle Erkenntnisse fehlen [Low Quality Evidence] .

                                                                Ein normaler Test Kann den Klinischen Eindruck von nicht-kardialen symptome bestätigen. Siehe Kardiologie, sterben, ideal für symptome Besorgnis erregend trotz Einer Normalen Stresstest Sind.

                                                                Verglichen mit der prognostische Informationen in Einems Stresstest Enthalten ist, ist sterben diagnostizieren-Informationen variabler. Der Arzt Einander berücksichtigen:

                                                              1. Wie sterben Pretest Wahrscheinlichkeit Einer koronaren Herzkrankheit auf das Alter, das Geschlecht des Patienten anhand abschätzen zu können, und eine Beschreibung von Schmerzen in der Brust. Wenn Pretest Wahrscheinlichkeit sehr hoch oder sehr niedrig ist, testen Sie ein des Zwischen prädiktive Wert, Wie Tretmühle Stresstests, Kanns sein irreführend [Low Quality Evidence]. siehe Tabelle "Prozent Prävalenz von angiographischen Coronary Disease," in richtlinie Dokument der ursprünglichen.
                                                              2. Wie abnormal Sind Übung ergebnisse sterben?

                                                              Größer als 1 mm flach oder 1,5 mm ascedant ST Depression gemessen 80 ms nach DM J-Punkt mit Einems Normalen Ruhe-EKG auftretenden ein positiver Test betrachtet. Aber, "positiv" ist nicht alles oder nichts. Downsloping ST Depression, Größere Grad ST Depression, anhaltende ST Depression und ST-senkung bei Einer niedrigen Arbeitsbelastung Sind "positiver." Im gegensatz dazu Sind ascedant ST Depression, ST-senkung bei Einer Hohen Arbeitsbelastung und schnell zu losen ST-senkung "Weniger positiv."

                                                              1. Wie gut ist der Test Selbst? Ist Übung Herausforderung angemessen, Herzfrequenz hoch genug? Ruhen Anomalie vorliegt?
                                                              2. Der Natürliche Verlauf Einer koronaren Plaque. Eine nicht-obstruktiven Plaque Kann aktiv Werden, instabile symptome, sterben Durch Blutplättchen Embolien oder Vasokonstriktion zu provozieren, noch nicht Übung Koronarfluss beeinträchtigen. Ein normaler Test ist nicht beruhigend, Die If symptome Sind besorgniserregend .
                                                              3. Was ist das diagnostische Ziel? Absolute Sicherheit für Piloten? Angemessene Beruhigung?

                                                              Komplexität der Interpretation Trotz der ist ein wertvolles Instrument bei der Stresstests beurteilung Eines Patienten mit Schmerzen in der Brust. Die klinische beurteilung ist von größter bedeutung.

                                                              [Low Quality Evidence]

                                                              Fußgängerübergang zwischen ICSI Evidence Grading-Systems-und GRADE

                                                              ICSI GRADE-Systems

                                                              Hohe Qualität Evidence = Weitere Forschung ist sehr unwahrscheinlich, das Vertrauen in sterben Einschätzung des Effekts !. Verändern!

                                                              Moderate Nachweisführung = Weitere Forschung ist wahrscheinlich EINEN wichtigen einfluss auf das Vertrauen in sterben Einschätzung des Effekts HaBen und sterben Schatzung ÄNDERN Können.

                                                              Niedrige Qualität Evidence = Weitere Forschung ist sehr wahrscheinlich, EINEN wichtigen einfluss auf das Vertrauen in sterben Einschätzung des Effekts Haben und Wird wahrscheinlich Schatzung oder JEDE Schatzung des Effekts zu ÄNDERN, ist sehr unsicher sterben.

                                                              NEBEN Beweise, sterben abgestuft ist und verwendet Wird, Empfehlungen zu formulieren, zusätzliche Stücke der Literatur verwendet Werden, um den Leser von anderen Themen von Interesse zu informieren. Diese Literatur ist kein Evidenzgrad gegeben und Wird stattdessen als Eine identifiziert referenz im Gesamten Dokument.

                                                              Die folgenden detaillierten und kommentierten Klinischen Algorithmen Sind in der ursprünglichen richtlinie Dokument zur verfügung Gestellt:

                                                              • Brust-Screening Schmerzen in der
                                                              • Notfall-Intervention
                                                              • ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
                                                              • Akuten Myokardinfarkts Komplikationen
                                                              • Spezielle Aufarbeiten
                                                              • Nicht-kardiale Ursachen
                                                              • Clinic Bewertung
                                                              • Schmerzen in der Brust / Unwohlsein, einschließlich koronarer Herzkrankheit (KHK) und nicht-kardialen Ursachen
                                                              • Akutes koronar-Syndrom
                                                              • akuter Myokardinfarkt
                                                              • ST-Hebungsinfarkt (STEMI)
                                                              • Akuter Myokardinfarkt Komplikationen

                                                              Hinweis. Von diesem Leitfaden Konzentriert Sich Hauptsächlich auf sterben Behandlung von akutem Koronarsyndrom, möglichkeit Aber sterben Algorithmen Darin Auch sterben Anderer kardiovaskulärer Ursachen von Schmerzen in der Brust, sterben lebensbedrohlich sein und Würde Eine Unterschiedliche Behandlung erfordern.

                                                              • den Erfolg der Notfallintervention für Patienten mit Schmerzen in der Brust symptome Einer Schweren Krankheit zu erhöhen
                                                              • Um sterben Verzögerung bei der Verabreichung Fibrinolyse oder Angioplastie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (AMI) zu minimieren
                                                              • Um sterben rechtzeitige Einleitung der Behandlung erhöhen, um postinfarction Mortalität bei Patienten mit AMI reduzieren
                                                              • Um den Anteil der Patienten mit AMI erhöhen entsprechenden kardiologischen Rehabilitation mit

                                                              Erwachsene präsentiert mit der Vergangenheit oder Gegenwart symptome von Schmerzen in der Brust / Unwohlsein und / oder Hinweise auf Akuten Koronarsyndroms

                                                              1. Erstbeurteilung Durch Triage
                                                              2. Anamnese, Körperliche Untersuchung und Risikobewertung
                                                              3. Klinik Auswertung Auf die symptome und Risikofaktoren abhängig
                                                              4. Die Vitalfunktionen beurteilung
                                                              5. Elektrokardiogramm
                                                              6. Kardiale Marker (Troponin T oder I, Kreatinkinase MB)
                                                              7. Tragbare Röntgenaufnahme des Thorax
                                                              8. Diagnostische Koronarangiographie
                                                              9. Laufband-Stresstest
                                                              10. Die Computertomographie-Angiographie, transösophageale Echokardiographie, Magnetresonanztomographie, arterielle Blutgase, Röntgen-Thorax, ideal indiziert
                                                              1. Noteinsätze, darunter den Krankentransport zur Notaufnahme mit Aspirin und Elektrokardiogramm Auf dem Weg
                                                              2. Sofortige beurteilung mit Herzüberwachung
                                                              3. Frühtherapie (beispielsweise intravenösen zugang, Sauerstoff, Aspirin, Nitroglyzerin, Morphin, unfraktioniertem Heparin oder niedermolekulares Heparin [NMH], Nitrate, Betablocker, P2Y12-Inhibitoren, Glycoprotein IIb / IIa-Rezeptorantagonist)
                                                              4. Initial-Nehmens nach der American Heart Association Advanced Cardiac Life Support-Richtlinie für Personen mit geschwächtem Vital
                                                              5. Perkutane Koronarintervention oder aortokoronaren Bypass, ideal indiziert
                                                              6. Thrombolytika
                                                              7. Die Behandlung von akutem Myokardinfarkt Komplikationen
                                                              8. Phase 1 kardiologische Rehabilitation einschließlich Aspirin, P2Y12-Hemmer, Beta-Blocker, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) -Hemmer, Calciumkanalblocker, oral Nitrate, NMH, Warfarin, oral Antiarrhythmika, Statine, Tabakentwöhnung, glykämische Kontrolle und beurteilung und Behandlung von Depression
                                                              9. Phase 2 kardiologischen Rehabilitation (Ambulante Behandlung) einschließlich Bildung, Risikofaktor Modifikationen, die Behandlung der Depression, und Übung Rezept sterben
                                                              10. Phase 3 und 4 kardiologischen Rehabilitation (Wartung_BA)
                                                              11. Nachverfolgen
                                                              • Diagnosewert von Tests
                                                              • Die prognostische Wert der Risikobewertung Interventionen
                                                              • Die Wirksamkeit der sekundären Prävention, Rehabilitation und Behandlung Interventionen bei der Verringerung der Mortalität und Morbidität
                                                              • Positive prädiktive Wert der Neuen ST-Hebung

                                                              Suchen von Elektronischen Datenbanken

                                                              Hohe Qualität Evidence = Weitere Forschung ist sehr unwahrscheinlich, das Vertrauen in sterben Einschätzung des Effekts !. Verändern!

                                                              Moderate Nachweisführung = Weitere Forschung ist wahrscheinlich EINEN wichtigen einfluss auf das Vertrauen in sterben Einschätzung des Effekts HaBen und sterben Schatzung ÄNDERN Können.

                                                              Niedrige Qualität Evidence = Weitere Forschung ist sehr wahrscheinlich, EINEN wichtigen einfluss auf das Vertrauen in sterben Einschätzung des Effekts Haben und Wird wahrscheinlich Schatzung oder JEDE Schatzung des Effekts zu ÄNDERN, ist sehr unsicher sterben.

                                                              NEBEN Beweise, sterben abgestuft ist und verwendet Wird, Empfehlungen zu formulieren, zusätzliche Stücke der Literatur verwendet Werden, um den Leser von anderen Themen von Interesse zu informieren. Diese Literatur ist kein Evidenzgrad gegeben und Wird stattdessen als Eine identifiziert referenz im Gesamten Dokument.

                                                              Überprüfung der veröffentlichten Meta-Analysen

                                                              Die Arbeitsgruppe für Wird 7 bis 8 dreistündigen Sitzungen treffen, um zu sterben richtlinie Entwickeln. Eine Literaturrecherche und Überprüfung durchgeführt Werd und sterben Arbeitsgruppenmitglieder, unter der Koordination des ICSI Personal Vermittler, um den Algorithmus zu Entwickeln und sterben Anmerkungen und Literaturzitate schreiben.

                                                              Sobald der Endgültige Entwurf Kopie der richtlinie Entwickelt Wird sterben geht richtlinie Auf die ICSI-Mitgliedern zur Kritischen Überprüfung.

                                                              Revisionsprozess der bestehenden Leitlinien

                                                              Für jährlich überprüft Dokumente prüft ICSI mit Jeder Arbeitsgruppe 6 Monate Vor dem geplanten Revision zu bestimmen, ob es gerechnet gerechnet wurden Änderungen in der Literatur bedeutend genug, das Dokument zu bewirken, früher als geplant revidiert Werden.

                                                              ICSI Personal, mit der Arbeitsgruppe Arbeiten Alle neuen relevanten Klinischen Studien, Systematische Übersichtsarbeiten oder behördliche Rechtliche Rechtliche Bestimmungen und andere professionelle Richtlinien zu identifizieren, Eine Literaturrecherche durchzuführen.

                                                              Die Arbeitsgruppe für Werd 1 bis 2 dreistündige Sitzungen treffen, um sterben Literatur zu Meinungen, zu antworten Mitgliedsorganisation Kommentare und revidieren Sie das Dokument als angemessen.

                                                              Die Leitlinie Entwickler überprüft veröffentlichte Kostenanalysen.

                                                              Interne Peer Review

                                                              Critical Review Process

                                                              Der Zweck der Kritischen Überprüfung ist eine Chance für Ärzte in den Mitgliedsgruppen, sterben um Wissenschaft hinter den Empfehlungen und Konzentrieren Sich auf den Inhalt der richtlinie zu Meinungen sterben. Kritische Überprüfung bietet Auch sterben möglichkeit für Ärzte In jeder Gruppe Konsens über Feedback zur zu kommen, sie wollen Arbeitsgruppe zu GEBEN und Veränderungen in ihrer Organisation Notwendig über Systeme zu prüfen, sterben richtlinie umzusetzen sterben.

                                                              Alle Mitgliedsorganisationen dürften kritische Überprüfung Richtlinien zu reagieren. Kritische Überprüfung der Leitlinien ist ein Kriterium für weitere Mitgliedschaft im Institut für Klinische Systeme Improvement (ICSI) sterben.

                                                              Kritischen Betrachtungszeitraum Nach der, reconvenes sterben Leitlinie Arbeitsgruppe Kommentare und Änderungen vornehmen sterben, gegebenenfalls Meinungen Zü. Die Arbeitsgruppe bereitet Eine Schriftliche Antwort auf alle Kommentare.

                                                              • Das Ziel (e) des Dokuments und Eindeutig spezifisch beschrieben.
                                                              • Die notwendigkeit und Bedeutung des Dokuments Eindeutig Erklärt.
                                                              • Sterben Arbeitsgruppe gehören Personen aus allen relevanten Berufsgruppen und hätte das Nötige Know-how.
                                                              • Patienten Ansichten und Präferenzen gerechnet gerechnet wurden gesucht und aufgenommen.
                                                              • Die Arbeitsgruppe Hat sich auf alle Rückmeldungen und Kritik reagiert angemessen.
                                                              • Potenzielle Interessenkonflikte Würden offengelegt und nicht von der Qualität des Dokuments beeinträchtigen.
                                                              • Systematische Methoden gerechnet gerechnet wurden gebraucht, um zu sterben suchen Beweise, Vollständigkeit und Aktualität zu gewährleisten.
                                                              • Nutzen für Gesundheit sterben, Nebenwirkungen, Risiken und der Präferenzen Patienten gerechnet gerechnet wurden bei der Formulierung von Empfehlungen berücksichtigt.
                                                              • Die verbindung zwischen der Empfehlung und sterben entsprechenden Nachweise ist klar.
                                                              • Wo ist der Beweis nicht gut etabliert Sind, Werden Empfehlungen auf der grundlage der Gemeinschaftspraxis oder Gutachten Eindeutig identifiziert Werden.
                                                              • Empfehlungen Sind spezifisch und Eindeutig.
                                                              • Verschiedene Optionen für das klinische Nehmens Sind Sichtlich dargestellt.
                                                              • Klinischen Höhepunkte und Empfehlungen Sind leicht erkennbar.
                                                              • Die umsetzung Empfehlungen identifizieren Schlüsselstrategien für Gesundheitssysteme Umsetzung des Dokuments zu unterstützen.
                                                              • Das Dokument Wird mit praktischen und nützlichen Werkzeuge Unterstützt zu erleichtern Kliniker Implementierung.
                                                              • Wo Lokale Ressourcenverfügbarkeit Kann variieren, Sind alternative Empfehlungen klar.
                                                              • Die vorgeschlagenen Massnahmen Sind klar und Nützlich für Qualität / Prozessverbesserung Bemühungen sterben.

                                                              Die Art der Nachweise eingestuft ist oder für Ausgewählte Empfehlungen abgestuft (siehe "Wichtige Empfehlungen" Feld).

                                                              • Erfolgreiche Notfalleingriffe bei Patienten Mit Schmerzen in der Brust symptome Einer Schweren Krankheit
                                                              • Minimierten Verzögerung bei Fibrinolyse oder Angioplastie bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt verabreicht (AMI)
                                                              • Eine rechtzeitige Einleitung der Behandlung nach DM Infarkt Mortalität bei Patienten mit AMI zu reduzieren
                                                              • Geeigneter Einsatz von kardiologischen Rehabilitation nach Entlassung

                                                              Unerwünschte wirkungen von medikamenten und Vorsichtsmaßnahmen

                                                              • Patienten, sterben von unfraktioniertem Heparin nach Enoxaparin oder umgekehrt zum zeitpunkt der Befassung tertiären Pflegeeinrichtungen gerechnet gerechnet wurden Unerwünschte EREIGNISSE zu erhöhen. DAHER starten und den Patienten auf ein Einziges Medikament kontinuierlich Institutionen während der Übertragung Nach Nach und Behandlung bei BEZUG und sterben Überweisung erhalten.
                                                              • Enoxaparin sollte mit Vorsicht bei Patienten mit Niereninsuffizienz eingesetzt Werden.
                                                              • Aufgrund des Risikos des Katheters Thrombose, nicht Verwenden Fondaparinux als alleiniges Antikoagulans perkutane koronare Interventionen (PCI) zu unterstützen. Verwalten Sie ein zusätzliches Antikoagulans mit Anti-IIa-aktivität (unfraktioniertes Heparin, Bivalirudin, Argatroban).
                                                              • Bivalirudin allein im Vergleich mit Heparin plus Glykoprotein (GP) IIb / IIIa-Ähnliche Raten von Schweren unerwünschten kardialen Ereignissen Hütte, niedrigere kleinere Blutungskomplikationen und ähnliches Netz Unerwünschte kardiale EREIGNISSE.
                                                              • Seien Sie Vorsichtig bei der intravenösen Verabreichung Betablocker Bis nach Revaskularisierung und Stabilisierung des Blutdrucks des Patienten. Vermeiden Sie intravenöse Beta-Blocker in Killip III / IV-Patienten. Vorsicht ist geboten bei Patienten mit reaktiven Atemwegserkrankungen gebrauchte Werden.
                                                              • Calciumkanalblocker ist bei Patienten mit Einer verringerten linksventrikulären Dysfunktion oder Herzinsuffizienz vermieden Werden. Die kurzwirksamen Dihydropyridin Calciumkanalblocker (z Nifedipin ) Mit Einem erhöhten Risiko und sollten vermieden Werden bei Akuten ischämischen Syndromen in verbindung gebracht Werden.
                                                              • Flecainidacetat und Sotalol-Hydrochlorid sollte, es sei denn für sterben Unterdrückung von lebensbedrohlichen ventrikulären Arrhythmien von Basis Studie auf der bei Patienten electrophysio mit signifikanter struktureller Herzerkrankungen vermieden Werden Deutlich angezeigt.
                                                              • Niedrige Patientengewicht Wurde als ein kontinuierlicher Risikofaktor für Eine signifikante intrakranielle Blutung identifiziert, WENN Thrombolytika verabreicht. Es ist zwingend Notwendig, genau mit akutem Myokardinfarkt (AMI), um das Gewicht des Patienten schätzen Die richtige Dosis des thrombolytischen zu bestimmen, das Risiko von intrakraniellen Blutungen zu minimieren.
                                                              • Gebrauch von Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente und Cyclooxygenase-2 (COX-2) -Inhibitoren Kann sterben kardioprotektive Vorteile von Aspirin zu reduzieren.
                                                              • Prasugrel ist nicht mit Einer Vorgeschichte von Schlaganfall oder transitorische ischämische Attacke (TIA) bei Patienten empfohlen, verwendet Werden soll, oder sterben Sich gt; 75 JAHREN aufgrund der erhöhten Blutungsrisiko außer in Situationen mit Hohem Risiko (Diabetes mellitus oder vor Myokardinfarkt [MI] Geschichte).
                                                              • Wenn Ein P2Y12-Inhibitor verabreicht Wird und eine Koronararterien-Bypass (CABG) ist geplant, Clopidogrel und Ticagrelor sollte für mindestens fünf Tage und Prasugrel für mindestens sieben Tage vor der Betrieb aufgrund der erhöhten Risiko für perioperative Blutungen einbehalten. Wenn das Risiko überwiegt den Nutzen von Blutungen, frühzeitige Kanns Eine beendigung der P2Y12-Hemmer-Therapie speziell® bei Patienten in betracht gezogen Werden nicht mit Einer Implantierung Eines medikamentenfreisetzende Koronarstent Behandelt.
                                                              • Im März 2010 hat Food Drug Administration (FDA) Eine neue boxed sterben warnen Eine das Produktetikett von Die treatment mit Clopidogrel über Patienten zu warnen, sterben nicht Wirksam das Medikament verstoffwechseln und deshalb nicht den Vollen Nutzen des Medikaments erhalten Kann. Insbesondere ist der Zweck:
                                                              • Warnen, verminderte Wirksamkeit bei Patienten, sterben schlechte Metabolisierer von Clopidogrel – schlechte Metabolisierer nicht EFFEKTIV Clopidogrel in seine aktive Formular im Körper umwandeln.
                                                              • Informieren Fachkräfte des Gesundheitswesens, STERBEN Tests zur verfügung Stehen genetische unterschiede in CYP2C19-Funktion zu identifizieren.
                                                              • Beratung Fachkräfte des Gesundheitswesens verwendung von Ande Anti-Thrombozyten-Medikamente oder alternative Dosierungsstrategien für Clopidogrel bei Patienten als schlechte Metabolisierer identifiziert zu betrachten.
                                                            2. Protonenpumpeninhibitoren (PPIs). sterben oft in verbindung mit der Einnahme von Clopidogrel verwendet, um sterben Wahrscheinlichkeit des Magen-Darm-Blutverlust zu verringern, REDUZIERT Plasmakonzentrationen des Aktiven Metaboliten von Clopidogrel zur Folge HABEN, so dass gerinnungshemmende WIRKUNG von Clopidogrel in vitro zu senken sterben. Im November 2009 hat sterben FDA Eine Erklärung Verordner Beratung einige EPI und andere Medikamente zu vermeiden (z.B. Cimetidin, Esomeprazol, Fluoxetin, Fluconazol, Ketoconazol), sterben bei Patienten CYP2C19 Hemmen Einnahme von Clopidogrel.
                                                              • P2Y12-Inhibitoren Sind mit erwarteten Herzchirurgie kontraindiziert.
                                                              • Prasugrel ist bei Patienten Mit Einer Vorgeschichte von transitorische ischämische Attacke (TIA) oder Schlaganfall kontraindiziert.
                                                              • Gegenanzeigen ein GP-IIb / IIIa-Inhibitoren umfassen aktive oder kürzlich Blutungen in den Letzten 30 Tagen, Die Geschichte von Hirnblutungen, Schlaganfall in LETZTEN 30 Tagen, unkontrollierter Hypertonie (Grösser als 200/100 mmHg), Größere Eine Bedienung Innerhalb der Letzten Sechs Wochen , Aortendissektion Zählen, akute Perikarditis oder Blutplättchen Weniger als 100.000 mm 3 (Eptifibatid bei Patienten kontraindiziert, sterben angewiesen Sind Dialyse).
                                                              • Nitroglyzerin ist bei Patienten kontraindiziert, sterben hypotensive Sind, erhalten HaBen schwerer Aortenstenose Dokumentiert, hypertrophe Kardiomyopathie HABEN, oder Denen Sildenafil oder Vardenafil Innerhalb der Letzten 24 Stunden oder Tadalafil in den vorangegangenen 48 Stunden.
                                                              • Beta-Blocker kontraindiziert Sind ,, ideal für Hypotonie, Schock, Herzblock oder andere Kontraindikation vorhanden ist. Indikationen für sterben keine Betablocker Sind Geschichte der Intoleranz oder Unerwünschte Arzneimittelwirkung zu Beta-Blocker, symptomatische Bradykardie oder Fortgeschrittenen Herzblock (ohne Behandlung Durch den Schrittmacher), Nachweis von Flüssigkeitsüberlastung oder Volumenmangel, den Letzten Behandlung mit Einems intravenösen positiv inotrope Mittel ausgangs (zB Digoxin, nesiritide und andere), Verdacht auf Kokain Einnahme (Vollständig beta-Blocker in Kokain-induzierte ST-Hebungsinfarkt zu vermeiden, da Gefahr von Verschlimmerung Koronarspasmus ist) und kardiogenem Schock sterben.
                                                              • Fondaparinux bei Patienten MIT Einer Kreatinin-Räumungs kontra lt; 30 mL / min.
                                                              • Die Magnetresonanztomographie sollte vermieden Werden, Wenn Ein Typ-A-Aortendissektion vermutet Werd.
                                                              • Die Informationen in diesem Institut Enthalten für Klinische Systeme Improvement (ICSI) Health Care-Richtlinie ist in erster Linie für das Gesundheitspersonal und andere Fachpublikum.
                                                              • Diese ICSI Health Care-Richtlinie sollte nicht als medizinische Beratung oder medizinische Gutachten zu besonderen Tatsachen oder Umstände im zusammenhang ausgelegt Werden. Patienten und Familien Sind aufgefordert, Eine Ärztin, in BEZUG auf Ihre eigene Situation und zu spezifischen Medizinischen Fragen zu konsultieren, kann sie haben sterben. Daruber Hinaus sollten sie Unterstützung von Einer Medizinischen Fachkraft bei der Interpretation dieser ICSI Health Care-Richtlinie und ihre anwendung in IHREM Einzelfall suchen.
                                                              • Diese ICSI Health Care Leitlinie soll Ärzten helfen Durch EINEN analytischen Rahmen für die Bewertung und Behandlung von Patienten zu Hause sterben, ist nicht beabsichtigt und auch, ein Kliniker Urteil zu ersetzen oder ein Protokoll für alle Patienten mit Einems bestimmten Zustand zu etablieren.

                                                              Sobald ein Leitfaden für die allgemeine Durchführung Genehmigt Werd, Kanns Eine medizinische Gruppe wählen, um auf sterben umsetzung dieser richtlinie zu Konzentrieren. Wenn vier oder mehr Gruppen sterben gleiche richtlinie wählen zu implementieren und sie wollen, mit Anderen zusammenzuarbeiten, Infos FINDEN Sie unter Eine Aktionsgruppe Bilden.

                                                              Aktionsgruppe setzt JEDE medizinische gruppenspezifische Ziele, sie planen, bei der Aufgabe der Aufgabe Verbesserung Patientenversorgung auf der Basis der besonderen richtlinie (n) zu Motivation und andere Mentalität sterben In der. JEDE medizinische Gruppe TEILT seine erfahrungen und sterben Unterstützung Messergebnisse Innerhalb der Aktionsgruppe. Diese Gemeinsame nutzung ermöglicht Eine kollaborative Lernumgebung. Aktionsgruppe Lernung Sind Auch Mit interessierten Medizinischen Gruppen Innerhalb der Zusammenarbeit Dokumentiert und gemeinsam genutzt.

                                                              DERZEIT Aktionsgruppen kann auf einem richtlinie Konzentrieren oder Eine Reihe von Leitlinien, Wie Bluthochdruck, Fettbehandlung und Tabakentwöhnung.

                                                              Detaillierte Messstrategien Sind in der ursprünglichen richtlinie Dokument vorgelegt, um sterben Lücke zwischen der Klinischen Praxis und der Leitlinienempfehlungen schließen. Zusammenfassungen der Massnahmen Sind in der National Quality Massnahmen Abrechnungsstelle (NQMC) zur verfügung Gestellt.

                                                              Vor der Implementierung ist es wichtig, aktuelle organisatorische Infrastruktur zu berücksichtigen, sterben sterben følgende Adresse:

                                                              • System- und Prozessdesign
                                                              • Aus- und Weiterbildung
                                                              • Kultur und sterben notwendigkeit, Werte, Überzeugungen und Verhaltensweisen der Organisation zu verschieben
                                                              • Kliniken sollten EINEN Prozess Für einen Patienten Müssen für Notfalleingriff Klinik über 911 sterben bezeichnet Werden, oder in der noch am Tag zu Sehen ist, Innerhalb von 72 Stunden, oder als Wahl Auswertung Klinik basiert Auf dem Vorhandensein von Hochrisiko-symptome und Dauer Selben.
                                                              • Krankenhäuser sollten Notaufnahme kritische Wege Entwickeln und zu implementieren und Standardaufträge berücksichtigen schnelle Auswertung und Behandlung des Akuten Koronarsyndroms zu Motivation und andere Mentalität. Standard-Entlastung Aufträge / Instruktionen sollten ebenfalls berücksichtigt Werden.
                                                              • Ein Prozess sollte für den Patienten und der Familie vorhanden sein, dass sie schnell auf sterben Verdachtsdiagnose, Notaufnahme und Intensivstation Prozess und andere Behandlungsmaßnahmen orientieren Wird in betracht gezogen Werden. Gesenke Könnte Auch Betreuungsperson face-to-face-Interaktionen MIT-DM Patienten und Wadenfänger Familie Eulenlehrmittel in schriftlicher Formular sterben.
                                                              • Institutionen, Druck empfohlenen Behandlungszeiten Sterben für Primäre perkutane koronare Intervention nicht erfüllen Kann (PCI) sollte sterben bevorzugte verwendung von intravenösen Thrombolyse sterben, gefolgt von so-bald-as-möglichen Wechsel in Eine PCI-fähig Einrichtung für Patienten mit Hohem Risiko in betracht ziehen . Niedrigere Risikopatienten Kann wie angegeben in der Anfangs Krankenhaus mit späteren Übertragung Nach Nach für PCI Beobachtet Werden. Diese Institutionen sollten für die Behandlung EINEN vorbestimmten von Patienten Pläne, sterben MIT Gegenanzeigen zu Thrombolytika Präsentieren sterben. Solche Pläne können Lokale Primäre PCI-Übertragung Nach Nach Auf eine andere Institution beschäftigen verzögerte.

                                                              Kurzreferenzen / Physician Guides

                                                              Weitere Informationen zur Verfügbarkeit FINDEN Sie in der Verfügbarkeit von Companion Dokumente und Patient Ressourcen Felder.

                                                              Institut für Klinische Aufgabe Aufgabe Verbesserung Systeme — Nonprofit-Organisationen

                                                              ICSI, 8009 34th Avenue South, Suite 1200, Bloomington, MN 55425; Telefon, (952) 814-7060; Fax, (952) 858-9675; e-mail: icsi.info@icsi.org; Website: www.icsi.org.

                                                              • Das Institut für Klinische Systeme Improvement (ICSI) zur verfügung Gestellt, sterben Finanzierung für diese Leitlinie. Die Jahresbeiträge der Mitglieds Medizinischen Gruppen und Sponsoring Gesundheitspläne Fonds ICSI Arbeit. Personen auf der Arbeitsgruppe Werden nicht von ICSI bezahlt, Sind Aber Durch Ihre medizinische Gruppe für diese Arbeit Unterstützt.
                                                              • ICSI erleichtert und koordiniert Leitlinienentwicklung und Revisionsprozess sterben. ICSI, Mitglied der Medizinischen Gruppen und Sponsoring Gesundheitspläne Kritik und Feedback zur-GEBEN, Aber nicht über Eine redaktionelle Kontrolle über sterben Arbeitsgruppe. Alle Empfehlungen basieren auf der Unabhängige Bewertung der Evidenz der Arbeitsgruppe.

                                                              Diagnostizieren und Behandlung von Schmerzen in der Brust und akutem Koronarsyndrom (ACS) Arbeitsgruppe

                                                              Arbeitsgruppe Mitglieder. Thomas Davis, MD (Arbeitsgruppenleiter ) (Park Nicollet Gesundheitsdienste) (Kardiologie); Qamar Iqbal, MD (Healtheast Care System) (Innere Medizin); V. Krishna Puppala, MD, MPH (Healtheast Care System) (Innere Medizin); Rynn Burke, MD (Health Medical Group und Regionen Hospital) (Innere Medizin und Hospitalist); Kara Kim, MD (Health Medical Group und Regionen Hospital) (Hospitalist); Khuong Vuong, MD (Health Medical Group und Regionen Hospital) (Hospitalist); Michael Zwank, MD (Health Medical Group und Regionen Hospital) (Notfallmedizin); Tonja Larson, PharmD, BCPS (Marshfield Clinic) (Apotheke); Marek Kokoszka, MD (Park Nicollet Health Services) (Kardiologie); Linda Setterlund, MA, CPHQ (Institut für Klinische Systeme Improvement [ICSI] (Clinical Systems Improvement Facilitator), Jim Bluhm, MPH (ICSI) (Teamchef)

                                                              Der komplette ICSI Politik in BEZUG auf Interessenkonflikte IST an der ICSI-Webseite zur verfügung.

                                                              Offenlegung von möglichen Interessenkonflikten

                                                              Rynn Burke, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Innere Medizin Arzt, Gesundheit Medical Group und Regionen Krankenhaus
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: MN Department of Health Pandemieplanung
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Thomas Davis, MD (Arbeitsgruppenleiter)
                                                              Kardiologe, Park Nicollet Gesundheitsdienste
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Qamar Iqbal, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Innere Medizin Arzt, Healtheast Care System
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Kara S. Kim, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Notfallmedizin, Gesundheit Regionen Krankenhaus
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Marek J. Kokoszka, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Kardiologe, Park Nicollet Gesundheitsdienste
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Tonja Larson, PharmD, BCPS (Work Group-Mitglied)
                                                              Apotheker, Klinik Marshfield
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Krishna Puppala, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Innere Medizin und Hospitalist, Healtheast Care System
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Beratung für Dienstleistungen als hospitalist Praxis zur verfügung Gestellt.

                                                              Khuong M. Vuong, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Hospitalist, Gesundheit Medical Group und Regionen Krankenhaus
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Michael D. Zwank, MD (Work Group-Mitglied)
                                                              Notfallmedizin, Gesundheit Regionen Krankenhaus
                                                              National, Regional, Lokalkomitee Affiliations: Keine
                                                              Leitlinie Markt Markt Aktivitäten: Keine
                                                              Forschungsförderung: Keine
                                                              Finanz- / Nicht-Finanzielle Interessenkonflikte: Keine

                                                              Dies ist Die aktuelle Version der richtlinie.

                                                              Druckexemplare: Verfügbar ab ICSI, 8009 34th Avenue South, Suite 1200, Bloomington, MN 55425; Telefon, (952) 814-7060; Fax, (952) 858-9675; Website: www.icsi.org; e-mail: icsi.info@icsi.org.

                                                              Zur verfügung Stehen:

                                                              • Diagnostizieren und Behandlung von Schmerzen in der Brust und akutem Koronarsyndrom (ACS). Zusammenfassung. Bloomington (MN): Institut für Klinische Systeme Aufgabe Aufgabe Verbesserung; 2012 1. November p. Elektronische Kopien: Verfügbar im Portable Document Format (PDF) vom Institut für Klinische Systeme Improvement (ICSI) Website.
                                                              • Diagnostizieren und Behandlung von Schmerzen in der Brust und akutem Koronarsyndrom (ACS). Achte Auflage. Bestellen eingestellt OP. Bloomington (MN): Institut für Klinische Systeme Aufgabe Aufgabe Verbesserung; 2012 7. November p. Elektronische Kopien: Erhältlich bei der ICSI-Webseite.

                                                              Druckexemplare: Verfügbar ab ICSI, 8009 34th Avenue South, Suite 1200, Bloomington, MN 55425; Telefon, (952) 814-7060; Fax, (952) 858-9675; Website: www.icsi.org; e-mail: icsi.info@icsi.org.

                                                              Dieser NGC Zusammenfassung (abstrahiert Institut für Klinische Systeme Improvement [ICSI] richtlinie) auf der ursprünglichen richtlinie basiert, STERBEN-DM Urheberrecht Einschränkungen richtlinie Entwickler unterliegt.

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